佘巍巍 林武洲 陳 峰 (桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣西 桂林 541001)

纖維支氣管鏡肺活檢診斷彌漫性肺疾病160例臨床分析

佘巍巍 林武洲 陳 峰 (桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣西 桂林 541001)

目的 探討纖維支氣管鏡肺活檢用于診斷彌漫性肺疾病(DLD)的應(yīng)用價值和安全性。方法 回顧性分析我院近10年160例DLD患者接受支氣管鏡肺活檢(TBLB)的臨床和病理診斷資料。結(jié)果 160例DLD患者中行TBLB確診49例(30.63%)，病理診斷包括其中特發(fā)性間質(zhì)性肺炎18例，肺部惡性腫瘤10例，肺結(jié)核6例，結(jié)締組織病相關(guān)DLD 4例，結(jié)節(jié)病3例，嗜酸性細胞性肺炎2例，放射性肺炎、機化性肺炎、氣道淀粉樣變、肺泡蛋白沉積癥、肺淋巴管肌瘤病各1例，其他不能歸類間質(zhì)性肺炎1例;女性患者明顯多于男性(92 vs 68，P＜0.01)，DLD中特發(fā)性間質(zhì)性肺炎最多，TBLB其術(shù)后并發(fā)癥少，術(shù)后肺功能無明顯變化。結(jié)論 TBLB是診斷DLD的安全有效的方法，對DLD的鑒別診斷具有重要意義。

纖支鏡;肺疾病;肺活檢;彌漫性

彌漫性肺疾病(DLD)因其發(fā)病率升高、病因龐雜、診斷困難、治療棘手、療效不佳等原因愈來愈引起臨床醫(yī)生的重視〔1，2〕。因疾病種類和病因各不相同，其治療和預(yù)后卻大相徑庭，往往需借助肺活檢病理確診。經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢(TBLB)是診斷DLD的較簡便、安全的方法，但目前臨床上對TBLB在DLD中的應(yīng)用尚有爭議〔3〕。本文分析了160例行TBLB的DLD患者病例資料，旨在探討TBLB對DLD的臨床診斷價值和安全性。

1 資料與方法

1.1 資料 160例中男68例，女92例。年齡21～76〔平均(43.5±18.1)〕歲，病程1～24個月(平均8個月)。入選標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前診斷不明的DLD;②胸部CT顯示肺內(nèi)病變呈彌漫或斑片狀，以實變、索條樣、小結(jié)節(jié)、毛玻璃樣、蜂窩樣、網(wǎng)格樣和胸膜增厚為主要表現(xiàn);③同意接受TBLB檢查。

1.2 方法 所有患者由2名病理科醫(yī)師復(fù)閱TBLB及開胸肺活檢病理組織切片，最后用專用表格記錄性別、年齡、臨床初步診斷、病理診斷，并發(fā)癥及實驗室結(jié)果等臨床資料，均有詳細的支氣管鏡檢查前病史資料及高分辨率CT(HRCT)結(jié)果。特發(fā)性間質(zhì)性肺炎(IIP)病理組織類型分類診斷標(biāo)準(zhǔn):按美國胸科協(xié)會/歐洲呼吸協(xié)會(ATS/ERS)2002年IIP國際多學(xué)科協(xié)作分類方案制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)及病理組織學(xué)分類診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2〕。支氣管鏡檢查包括TBLB檢查及支氣管肺泡灌洗液(BALF)檢查。臨床懷疑感染的患者進行BALF細菌、真菌、結(jié)核涂片及培養(yǎng)，除外感染性疾病的患者檢測BALF的細胞分類及T淋巴細胞亞群。經(jīng)臨床、胸部CT及支氣管檢查未能確診的患者，均取得患者同意后進行開胸或胸腔鏡檢查。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行處理，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 活檢確診率和誤診率 160例DLD患者，行TBLB確診49例(占30.63%)，誤診26例(占53.06%)，初診時誤診為粟粒型肺結(jié)核9例，肺泡細胞癌6例，轉(zhuǎn)移性肺癌3例、急性間質(zhì)性肺炎、外源性過敏性肺泡炎、肺泡蛋白沉積癥、滑石塵肺各2例，不同性別患病率不同，女性患者明顯高于男性患者(χ2=8.98，P ＜0.01)。

2.2 病理診斷 49例DLD患者中，病理診斷包括其中特發(fā)性間質(zhì)性肺炎18例，肺部腫瘤10例，肺結(jié)核6例，結(jié)締組織病相關(guān)DLD 4例，結(jié)節(jié)病3例，嗜酸性細胞性肺炎2例，放射性肺炎、機化性肺炎、氣道淀粉樣變、肺泡蛋白沉積癥、肺淋巴管肌瘤病各1例，其他不能歸類間質(zhì)性肺炎1例。綜合本組結(jié)核及腫瘤病理確診率為61.11%(11/18)。

2.3 IIP病理分型結(jié)果 49例DLD患者中，IIP為18例，其中非特異性間質(zhì)性肺炎(NSIP)6例(33.33%)，普通型間質(zhì)性肺炎(UIP)3例(16.67%)，急性間質(zhì)性肺炎3例，脫屑性間質(zhì)性肺炎、隱原性機化性肺炎各2例、淋巴細胞性間質(zhì)性肺炎、呼吸性細支氣管炎間質(zhì)性肺炎各1例。6例NSIP患者中病理類型富于細胞型3例，混合型2例，纖維化型1例。

2.4 并發(fā)癥 49例患者行支氣管肺活組織檢查術(shù)后均少量痰中帶血，1～2 d內(nèi)自行好轉(zhuǎn);無氣胸或大出血發(fā)生。術(shù)后經(jīng)予肺功能檢查無明顯變化。

3 討論

DLD發(fā)生率高，病因多，診斷較困難，在DLD中直接取得肺組織進行病理形態(tài)學(xué)檢查是診斷該病及判斷其預(yù)后的主要手段〔4，5〕。在本研究確診DLD患者中，女性患者明顯高于男性患者，說明性別與間質(zhì)性肺疾病發(fā)病有關(guān)，其原因有待于進一步探討。以往認(rèn)為TBLB有助于DLD的診斷，影響TBLB檢出率的因素是多方面的但因存在著組織過小，易出現(xiàn)取材不成功等不利因素。對其中許多病理分類難以作出肯定的診斷〔5〕。但本研究顯示，經(jīng)支氣管肺活檢確診率為30.63%，且可對部分患者進行病理學(xué)分類，提示TBLB對指導(dǎo)肺部DLD患者有重要意義。雖然目前臨床誤診是不可避免的，誤診多為肺部腫瘤及肺結(jié)核，提示在臨床影像學(xué)不典型時，條件允許的情況下盡量爭取予TBLB及病檢以避免或減少誤診，以免延誤治療。

本研究患者中，病理診斷確診為IIP最多，與文獻報道一致〔6〕，在本研究中，TBLB可發(fā)現(xiàn)DLD患者中有獨特病理表現(xiàn)，本研究中確診結(jié)締組織病相關(guān)DLD 4例，結(jié)節(jié)病3例，嗜酸性細胞性肺炎2例，放射性肺炎、機化性肺炎、氣道淀粉樣變、肺泡蛋白沉積癥、肺淋巴管肌瘤病如結(jié)節(jié)病、嗜酸粒細胞肺炎、超敏性肺炎，肺泡蛋白沉著癥等。TBLB雖然取材小，以往認(rèn)為難以獲得病理改變的全貌，如對于診斷NSIP等常嫌不足，但近來Berbescu等〔7〕回顧分析了22例UIP患者的資料，發(fā)現(xiàn)其中7例可以通過TBLB進行診斷，另外2例也與UIP的診斷相符合，這一研究結(jié)果對傳統(tǒng)的觀念帶來了沖擊。還有近年超細纖支鏡的應(yīng)用，臨床上發(fā)現(xiàn)診斷NSIP的患者可看到病變分布彌漫，對50%以上有肺泡間隔增寬、淋巴細胞浸潤、纖維組織增生、膠原沉積及肺泡腔巨噬細胞聚集等NSIP特征性改變者，TBLB可提示NSIP診斷〔8〕。其次經(jīng)TBLB本研究發(fā)現(xiàn)肺部惡性腫瘤和肺結(jié)核較多，病理確診率為61.11%，是因為肺癌、肺結(jié)核等經(jīng)TBLB肺組織病理學(xué)檢查，多具有特異病理改變，故對DLD的診斷有可靠的診斷價值。在本研究中，多數(shù)病例均能取得滿意的肺活檢組織;再次，TBLB確診率還與病變大小、部位、性質(zhì)及術(shù)前病變部位的準(zhǔn)確定位有關(guān)，因肺部彌漫性病變其在肺部累及范圍相對較為廣泛，定位較為準(zhǔn)確，取材范圍大，但有時因病變分布不均勻而影響標(biāo)本質(zhì)量，故可采用多肺段或亞段活檢克服這一不足，提高肺活檢確診率。并必要時可反復(fù)行TBLB檢查，以利于病變的取材成功而得出準(zhǔn)確的病理診斷〔9〕。

TBLB術(shù)后均有少量痰中帶血，但1～2 d內(nèi)自行好轉(zhuǎn);無氣胸或大出血發(fā)生。術(shù)后經(jīng)予肺功能檢查無明顯變化本組肺出血，且沒有嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。本文記錄最多的是痰中帶血，這與鉗夾損傷直接相關(guān)。多數(shù)患者在觀察2～3 h后自然停止，不需要任何處理，表明TBLB安全性高，且相對痛苦少、損傷較小，并發(fā)癥少，安全、費用低、操作簡便，具備可重復(fù)性，術(shù)后住院天數(shù)少，易于被患者接受，可作為臨床診斷中的首選。

TBLB尤其是對常規(guī)檢查，高分辨CT檢查等無法確診的病例，具有較高的鑒別診斷價值。本研究中TBLB對DLD中的大部分疾病如原發(fā)性肺癌和轉(zhuǎn)移性肺癌、肺結(jié)核、結(jié)節(jié)病、肺泡蛋白沉積癥等，可以獲得特異性的病理診斷，但對IIP的診斷需綜合判斷，結(jié)合經(jīng)支氣管肺泡灌洗液細胞學(xué)分類可以提高對IIP的診斷率〔10〕。對于病變呈支氣管中心分布或肉芽腫性疾病，如結(jié)節(jié)病、外源性變應(yīng)性肺泡炎(EAA)、組織細胞增多癥、淀粉樣變、淋巴管肌瘤病(LAM)、肺泡蛋白沉著癥、隱源性機化性肺炎(COP)、肺嗜酸性粒細胞增多癥以及部分類型的塵肺，TBLB有一定診斷價值，行TBLB時應(yīng)在至少2個以上的肺葉或肺段多處取材〔9〕，以利于病理標(biāo)本的成功獲取。本研究中經(jīng)TBLB確診的病例都得到病理分類，并且結(jié)果與臨床和影像學(xué)表現(xiàn)都相符。

綜上，TBLB盡管有自身的局限性，但由于創(chuàng)傷小、費用小、住院時間短、具有可重復(fù)性，故在DLD中仍具有重要診斷價值，且由于開胸手術(shù)不易被患者接受，且重癥患者不能承受手術(shù)的危險，因此TBLB可作為DLD臨床診斷中的首選方法。

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R563

A

1005-9202(2011)12-2209-02

佘巍巍(1978-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事纖支鏡及介入治療研究。

〔2010-02-20收稿 2010-11-10修回〕

(編輯 袁左鳴/曹夢園)