王 奕，李莉莉，鄧艾平（武漢市中心醫(yī)院，武漢市 430014）

醫(yī)院藥學(xué)工作經(jīng)過了20年來的開展，逐步由“藥品供應(yīng)型”向“藥學(xué)服務(wù)型”轉(zhuǎn)變，藥學(xué)人員也在思考和摸索，什么樣的“藥學(xué)服務(wù)”才是患者需要的模式。國家衛(wèi)生部亦頒布文件，要求三級甲等醫(yī)院逐步實行臨床藥師制度，臨床藥師參與醫(yī)師的查房、會診[1]。對于如何利用醫(yī)院現(xiàn)有條件和人員，開展形式多樣的藥學(xué)服務(wù)，我院進行了以下探索。

1 依托藥物咨詢窗口開展藥學(xué)服務(wù)

我院在門診設(shè)立了藥物咨詢窗口，可直接面對患者，當(dāng)患者有用藥問題需要咨詢時，有專人負責(zé)解答，這樣的工作模式取得了較好的效果，提升了藥學(xué)人員的形象[2]。

1.1 藥物咨詢基本條件

1.1.1 人員安排。選擇有一定工作經(jīng)驗、專業(yè)知識豐富、高年資的藥師行政班坐診。要求其善于與患者溝通，工作認真負責(zé)，平時能加強自身的學(xué)習(xí)，提高自身的專業(yè)素養(yǎng)。人員上崗前要作相應(yīng)的培訓(xùn)。坐診人員要具備嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，對待患者的提問要認真傾聽，回答問題有根有據(jù)，自己沒有把握或模棱兩可的問題不要輕易向患者提出建議，待查證后再及時回復(fù)患者，協(xié)助醫(yī)師解決好患者的用藥問題。

1.1.2 硬件要求。在門診藥房單獨設(shè)立一個藥物咨詢窗口，配備相應(yīng)的桌椅和計算機，并安裝了“大通醫(yī)藥咨詢軟件”，可供查閱藥品說明書，藥物的理化性質(zhì)、藥理配伍禁忌，病理、生理條件下的藥物選擇等。計算機上還可查詢我院現(xiàn)有的藥品品種、價格及是否為“醫(yī)?！狈秶刃畔?。

1.1.3 建立藥物咨詢?nèi)罩?。對于咨詢的患者，?wù)必將其咨詢內(nèi)容做好登記，登記內(nèi)容包括日期、患者姓名、年齡、是否初次咨詢、咨詢內(nèi)容、解決方式。針對患者提出的問題分類匯總，每月分析找出共性問題供全科人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。當(dāng)時不能回答的問題，要記錄在案。通過咨詢臨床醫(yī)師后，查證資料，反饋患者。

1.2 藥物咨詢的方法

藥物咨詢的方法可分為如下幾種:①面對面回答患者的問題。②查證問題后通過藥劑科網(wǎng)站回答。查證的方式可以通過查詢醫(yī)院的“大通醫(yī)藥咨詢軟件”，與臨床醫(yī)師聯(lián)系，獲得合理的解答。③留下患者的聯(lián)系方式，通過電話聯(lián)系回答問題。

1.3 藥物咨詢實例分析

1.3.1 1名多發(fā)性骨髓瘤的患者長期口服沙利度胺片等藥，不久出現(xiàn)胃痛、腹脹等藥品不良反應(yīng)，消化科醫(yī)師開具了雷貝拉唑腸溶片、莫沙必利分散片，藥師通過詢問患者情況，認為臨床醫(yī)師對該患者的病情和用藥史缺乏了解，僅從患者胃部不適角度出發(fā)，忽略患者之前的用藥情況?；颊唛L期使用沙利度胺片，其常見的不良反應(yīng)為消化系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，消化系統(tǒng)不良反應(yīng)多為惡心、腹脹、便秘，合并嚴重腸脹氣。適當(dāng)使用胃動力藥莫沙必利分散片可減輕患者以上癥狀。建議患者可以不用雷貝拉唑腸溶片，查閱文獻也有相關(guān)報道[3]。同時，需提醒患者服用沙利度胺片還可引起神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，如頭暈、乏力、頭痛等，但在減少劑量或停藥后這些癥狀基本都可消失。后來，患者在單獨服用莫沙必利分散片后，胃部不適癥狀得到緩解。但最終是否停用沙利度胺片，需詢問?？漆t(yī)師。

1.3.2 1名82歲的男性患者，自訴有痛風(fēng)病史，近年未發(fā)作，其最近因雙腿腫脹前來就醫(yī)，外科醫(yī)師開具了氫氯噻嗪片，每日3次，每次1片，服用1周后腿腫未消，痛風(fēng)發(fā)作。藥師解答:由于此患者有痛風(fēng)史，而利尿藥氫氯噻嗪片可以干擾腎小管排泄尿酸，導(dǎo)致血中尿酸濃度增高，可能誘發(fā)痛風(fēng)。建議患者停用氫氯噻嗪片，找心血管的?？漆t(yī)師復(fù)診。

1.3.3 1名60歲的男性患者，因乳腺癌骨轉(zhuǎn)移給予注射用唑來膦酸4mg，第3天患者出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)及關(guān)節(jié)痛等流感樣癥狀，體溫38.5℃，血常規(guī)白細胞及中性粒細胞正常，無其他基礎(chǔ)疾病。臨床診斷為上呼吸道感染、乳腺癌骨轉(zhuǎn)移。醫(yī)師給予酚麻美敏片和抗菌藥物阿莫西林膠囊。藥師分析，該患者在發(fā)熱前2天使用過注射用唑來膦酸，而注射用唑來膦酸的不良反應(yīng)可引起流感樣癥狀（如發(fā)熱、寒戰(zhàn)），故懷疑患者可能并非上呼吸道感染，而是由于藥品不良反應(yīng)所致，可使用解熱鎮(zhèn)痛藥緩解發(fā)熱癥狀，隨即停用抗菌藥物阿莫西林膠囊。通過與醫(yī)師進行溝通，改用對乙酰氨基酚緩釋片即可。

1.3.4 1名患者在五官科就診后診斷為頑固性咽炎，隨即醫(yī)師給患者開具了雷貝拉唑腸溶片、清開靈分散片、頭孢氨芐緩釋膠囊，患者雖感到不理解（診斷為咽炎卻開具的胃藥），卻不好意思去咨詢醫(yī)師。藥師解答:由于胃液反流侵蝕刺激咽部可引發(fā)咽炎，胃食管反流病才是幕后真正的“罪魁禍首”。因此，如果在排除了鼻咽部疾病所致咽喉炎后，還伴有泛酸、噯氣或胸骨后燒灼感等，且這些癥狀越重，咽喉部癥狀也隨之加劇的話，就很可能是反流性咽喉炎。長期病情不愈的頑固性慢性咽喉炎患者，一定要提高警惕。治療時除應(yīng)用消炎藥、咽喉含片外，應(yīng)配合使用抑酸藥及促胃動力藥，因此醫(yī)師用藥是對癥的。通過進行藥物咨詢消除了患者對醫(yī)師的誤解，醫(yī)囑得到順利執(zhí)行。

1.3.5 1名診斷為感冒、慢性支氣管炎（慢性支氣管炎病史10年）發(fā)作的患者，自訴鼻塞、流涕，伴有咳嗽、白痰、痰量較多，其到門診咨詢窗口咨詢所有藥品是否對癥。處方用藥包括復(fù)方磷酸可待因溶液150mL，每次10mL，每日3次；頭孢克肟分散片0.1 g×16片，口服，每次1片，每日2次。藥師建議:復(fù)方磷酸可待因溶液中含有可待因，其是中樞依賴性鎮(zhèn)咳藥，能直接抑制延腦的咳嗽中樞，止咳作用強大而迅速，對痰黏且量多的患者易造成氣道阻塞和繼發(fā)感染，不宜使用。加之該患者有慢性支氣管炎病史，感冒后咳嗽加重，痰量增多，考慮慢性支氣管炎發(fā)作，因此不宜用含可待因的鎮(zhèn)咳藥，建議改用復(fù)方甘草合劑。

2 監(jiān)測不合理處方，促進合理用藥

近年來，我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)蓬勃發(fā)展，藥品種類的不斷增加，由不合理用藥造成的藥源性疾病日益增多，門診藥房安裝了合理用藥軟件，可監(jiān)測不合理處方。在安裝合理用藥軟件以前，臨床醫(yī)師對藥物不良相互作用重視不夠，開藥以經(jīng)驗性用藥為主。藥師審方受個人業(yè)務(wù)水平等客觀條件限制，使該項工作很難落到實處。使用“大通醫(yī)藥咨詢軟件”后，處方錄入計算機進行劃價、收費時，對于問題處方會出現(xiàn)提示，不同顏色表示配伍禁忌程度，有嚴重配伍禁忌的處方“紅色”燈閃爍提醒需“高度注意”；“黃色”燈表示“一般提示”醫(yī)囑；“藍色”燈表示“輕微反應(yīng)但仍可執(zhí)行”的醫(yī)囑。藥學(xué)人員通過“有效警示”或“無效警示”，作出判斷。通過統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)以下問題:（1）部分醫(yī)師習(xí)慣將左氧氟沙星注射液加入地塞米松注射液中聯(lián)合滴注。軟件提示:左氧氟沙星注射液除與溶媒外，嚴禁與任何藥物配伍。其說明書指出該制劑不宜與其他藥物同瓶混合。（2）糖皮質(zhì)激素的全身用藥比較普遍，存在過度用藥現(xiàn)象，其使用不當(dāng)可誘發(fā)或加重感染，使體內(nèi)潛在病灶擴散，如病毒、真菌、結(jié)核病灶擴散惡化。由于糖皮質(zhì)激素抗炎而不抗菌、抑制機體免疫功能的緣故，使用需嚴格掌握用藥指征，對于普通感冒發(fā)燒的患者、感染病原菌不明的患者不提倡使用。（3）0.9%氯化鈉注射液40mL溶解注射用吡柔比星滅菌粉末溶解后膀胱灌注。軟件提示:吡柔比星只能用5%葡萄糖溶液或注射用水稀釋[4]，否則其可因pH值的原因產(chǎn)生渾濁，影響療效。（4）葡萄糖酸依諾沙星注射液和氨茶堿注射液聯(lián)合應(yīng)用。軟件提示:依諾沙星有較強的酶抑作用，抑制茶堿代謝，使茶堿血藥濃度升高，可引起茶堿中毒，不宜與茶堿類藥物同時使用。確需聯(lián)合應(yīng)用時可監(jiān)測茶堿濃度，調(diào)整茶堿劑量。對于以上不合理的用藥處方在醫(yī)院局域網(wǎng)上予以公布，院內(nèi)期刊登載有關(guān)合理使用糖皮質(zhì)激素的專題文章，出臺《醫(yī)院糖皮質(zhì)激素使用規(guī)范》。通過每月對問題處方的點評和不間斷的干預(yù)，使大多醫(yī)務(wù)人員改變了不合理的經(jīng)驗用藥，降低了醫(yī)療風(fēng)險，提高了臨床用藥水平。

3 開展藥品不良反應(yīng)監(jiān)測，保證患者用藥安全、有效

目前我國藥品種類日益增多，藥品不良反應(yīng)所造成的藥物性損害已成為主要致死因素之一。藥學(xué)人員有責(zé)任做好藥品不良反應(yīng)監(jiān)測和上報工作，提醒醫(yī)師重視藥品不良反應(yīng)。以下為實例分析:

（1）藥劑科收到3例甲磺酸帕珠沙星注射液導(dǎo)致靜脈炎的報告。藥師分析認為3例患者都是采用的甲磺酸帕珠沙星注射液1.0 g加入0.9%氯化鈉注射液250mL中靜脈滴注。文獻[5]提示此藥物濃度越高對血管的刺激性越大，容易導(dǎo)致靜脈炎。建議醫(yī)師最好將甲磺酸帕珠沙星注射液1.0 g用0.9%氯化鈉注射液500mL稀釋，可以減少對血管的局部刺激，降低靜脈炎發(fā)生率。

（2）藥劑科收到2例外科上報的中藥注射劑苦碟子注射液的不良反應(yīng)報告。2例靜脈血栓患者，靜脈滴注苦碟子注射液后均出現(xiàn)發(fā)抖、畏寒、腹瀉、頭痛等癥狀，立刻拔針，給予地塞米松注射液10mg靜脈推注，患者情況好轉(zhuǎn)。查閱文獻[6]可知，苦碟子注射液可致過敏反應(yīng)，嚴重者致過敏性休克。其說明書中“藥物相互作用”、“禁忌”等項目內(nèi)容簡單，“禁忌”描述為對本品過敏者禁用，藥品不良反應(yīng)尚不明確。隨即藥師對苦碟子注射液的不良反應(yīng)及時在醫(yī)院局域網(wǎng)及院內(nèi)刊物《藥物與臨床》上反饋，提醒臨床醫(yī)師注意。

（3）1名患者出現(xiàn)下腹痛伴黑便，臨床診斷為潰瘍性結(jié)腸炎，給予柳氮磺吡啶腸溶片抗炎治療，加服蒙脫石散對癥治療1月有余?；颊咭蜷g斷腹痛、黑便1月，腹脹伴發(fā)熱再次入住消化科。血常規(guī)檢查白細胞計數(shù)0.33×109個/L；骨髓穿刺顯示為粒細胞缺乏，漿細胞比例增多為24.6%。轉(zhuǎn)入血液科重癥監(jiān)護室，停用柳氮磺吡啶腸溶片，給予抗感染、升白細胞、補充電解質(zhì)對癥治療，患者白細胞計數(shù)持續(xù)上升，繼續(xù)補充白蛋白及對癥治療，病情好轉(zhuǎn)。通過查看藥品說明書，查閱相關(guān)文獻[7]，發(fā)現(xiàn)柳氮磺吡啶腸溶片可發(fā)生血液系統(tǒng)不良反應(yīng)骨髓抑制，如伴有白細胞、粒細胞、血小板減少，且與用藥劑量無關(guān)，屬于B類藥品不良反應(yīng)。可見此患者服用柳氮磺吡啶腸溶片出現(xiàn)了比較典型的血液系統(tǒng)反應(yīng)。特別強調(diào)藥物治療中應(yīng)注意檢查血象等，如在服藥期間有不適感，應(yīng)及時到醫(yī)院就診。如果通過檢測與代謝相關(guān)的遺傳因素來預(yù)測柳氮磺吡啶的藥物效應(yīng)，將有重要的臨床意義[7]。

4 體會

4.1 藥物咨詢工作的方法和技巧

當(dāng)前醫(yī)院藥學(xué)工作內(nèi)容正在發(fā)生變化，其工作重點從提供藥品轉(zhuǎn)向藥品臨床應(yīng)用質(zhì)量保障[8]，而藥物咨詢是其工作的重要內(nèi)容。藥物咨詢要求藥學(xué)人員具備系統(tǒng)藥學(xué)知識、臨床醫(yī)學(xué)知識、心理學(xué)知識及較強的語言表達能力。應(yīng)注意掌握以下的方法和技巧:①態(tài)度積極熱情，充滿愛心。②交流時人要站起來面帶微笑，主動詢問患者需求。③語言溫婉，態(tài)度和藹。④保持專業(yè)用語的準確性，同時注意通俗易懂。⑤應(yīng)用傾聽技巧，傾聽為主，建立信任關(guān)系。⑥鼓勵患者或家屬及時來咨詢。

4.2 藥學(xué)服務(wù)工作的收獲

患者在使用藥物前和用藥過程中可能面臨一系列用藥疑問，藥師通過說明藥物的適應(yīng)證、用法用量、注意事項、潛在藥品不良反應(yīng)及儲存方式，有助于消除患者的顧慮，提高患者用藥依從性及合理性，體現(xiàn)臨床診斷的準確性和藥物治療的有效性，避免或杜絕藥療糾紛及事故的發(fā)生，提高患者滿意度。藥學(xué)服務(wù)可補充和完善醫(yī)師的診療工作，提高醫(yī)療質(zhì)量。藥學(xué)人員在處理藥物治療各種問題時可以逐步培養(yǎng)獨立解決問題的能力，提高學(xué)習(xí)主動性、自覺性。

4.3 實施醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)工作面臨的挑戰(zhàn)

合理使用藥品，獲得最好的療效是藥物治療的中心內(nèi)容。疾病本身的復(fù)雜性及藥物治療的多樣性，再加之藥學(xué)人員知識和水平有限，致使藥學(xué)人員需要不斷加強自身的學(xué)習(xí)，豐富藥物各方面的知識，而且需要學(xué)習(xí)的不僅是單純的藥學(xué)知識，還涉及到臨床治療學(xué)及特殊病理條件下的藥物選擇，培養(yǎng)臨床的思維模式，包括藥物治療的安全性、有效性、合理性，患者的滿意度、患者用藥教育等系列內(nèi)容。藥學(xué)工作者必須強化臨床用藥知識，才能為患者提供優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)。

總之，我院的醫(yī)院藥學(xué)工作剛剛起步，要實現(xiàn)醫(yī)院藥學(xué)工作的轉(zhuǎn)變有一定難度。當(dāng)前大多數(shù)藥學(xué)人員仍以調(diào)劑為主，整體素質(zhì)不高，接受傳統(tǒng)藥學(xué)教育的現(xiàn)有醫(yī)院藥學(xué)人員臨床用藥知識缺乏和參與藥物治療活動能力不足是非常明顯的。隨人民生活水平日漸提高，患者的健康保健意識增加，需要藥師擔(dān)當(dāng)合理用藥的衛(wèi)士。目前，醫(yī)院藥學(xué)的重要任務(wù)之一是重視對現(xiàn)有醫(yī)院藥學(xué)人員的繼續(xù)教育和培養(yǎng)，在臨床藥學(xué)實踐過程中不斷提高自身素質(zhì)，逐步為患者提供高質(zhì)量藥學(xué)服務(wù)，實現(xiàn)藥師的價值。

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