田同良 徐玉祿 陳海燕

蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院（安徽蚌埠 233040）

張錫純治療中風(fēng)病代表方劑芻議

田同良 徐玉祿 陳海燕

蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院（安徽蚌埠 233040）

張錫純 鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯 加味補(bǔ)血湯

張錫純根據(jù)中風(fēng)發(fā)生的病因病機(jī)，將中風(fēng)病分為腦充血與腦貧血。針對(duì)以上兩種病機(jī)，分別制定了相應(yīng)的治療方劑，其代表方劑有鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯和加味補(bǔ)血湯。

1 鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯

本方（懷牛膝一兩，生赭石一兩，生龍骨五錢，生牡蠣五錢，生龜板五錢，生杭芍五錢，玄參五錢，天冬五錢，川楝子二錢，生麥芽二錢，茵陳二錢，甘草錢半）乃張錫純治療腦充血性中風(fēng)的著名方劑，無論是急性發(fā)作期、恢復(fù)期，還是后遺癥期均可加減運(yùn)用。其適應(yīng)證為脈弦長(zhǎng)有力（即血壓過高），或上盛下虛，頭目時(shí)常眩暈，或腦中時(shí)常作疼、發(fā)熱或目脹耳鳴，或心中煩熱，時(shí)常噫氣，或肢體漸覺不利，或口眼漸至歪斜，或面色如醉，甚或眩暈，至于顛仆，昏不知人，移時(shí)始醒，或醒后不能復(fù)原，精神短少，或肢體痿廢，或成偏枯。方中以牛膝為君藥者，誠(chéng)以牛膝善引上部之血下行，為治療腦充血證之妙品，此為治標(biāo)之主藥，而此證尤以懷牛膝為最佳，兼取補(bǔ)益肝腎之效，以求其標(biāo)本兼治之意。張氏認(rèn)為腦充血性中風(fēng)乃肝膽氣火上沖，氣血逆亂，即血與氣并走于上，直沖犯腦所致。因此，在治療上強(qiáng)調(diào)必以引上升之氣血下行為要?jiǎng)?wù)。懷牛膝恰合病機(jī)。同時(shí)伍以生赭石、生龍骨、生牡蠣諸重墜收斂之品，服后能使腦中之血如建瓴之水下行，腦充血證自愈。赭石，色赤，性微涼，自能生血兼能涼血。其質(zhì)重墜，善鎮(zhèn)逆氣，降痰涎，止嘔吐，通燥結(jié)。張氏用赭石治中風(fēng)，認(rèn)為其“下達(dá)之力速，上逆之氣血即可隨之而下”，且能“降胃平肝，鎮(zhèn)安沖氣”，為“救顛扶危之大藥”。其下行之力，又善通大便燥結(jié)而毫無開破之弊。張氏在臨床中發(fā)現(xiàn)，大凡中風(fēng)患者，多有大便燥結(jié)不通之證，蓋大便不通，是以胃氣不降，而肝火之上升。沖氣之上沖，又多因胃氣不降而增劇，并認(rèn)為：“是治此證者，當(dāng)以通其大便為要?jiǎng)?wù)，迨服藥至大便自然通暢時(shí)，則病愈過半矣”。張氏這種治療中風(fēng)病通大便的思想給后世中醫(yī)臨床治療以極大啟迪，確實(shí)能大大減輕中風(fēng)患者的癥狀。與北京中醫(yī)藥大學(xué)王永炎院士治療中風(fēng)病急性期腑氣不通時(shí)用大承氣湯的思想不謀而合。張氏主張重用赭石的劑量，其在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中云 “赭石誠(chéng)為救顛扶危之大藥”，“乃如此良藥，今世人罕用，間有用者，不過二三錢，藥不勝病，用與不用同也，且余放膽用至數(shù)兩者，非鹵莽也，誠(chéng)以臨證既久，凡藥之性情能力及宜輕宜重之際，研究數(shù)十年，心中皆有定見，而后敢放膽，百用不至一失也”。由此可見，張氏生用赭石，善投重劑的創(chuàng)新之舉，與其精研藥物性味功能和臨床難以分開?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》謂龍骨 “質(zhì)最黏澀，具有翕收之力”。牡蠣 “味咸而澀，二者并用可共奏收斂固澀之功”。且張氏又據(jù)《傷寒論》仲景用龍骨、牡蠣方中悟出，龍骨、牡蠣斂正氣而不斂邪氣之真諦。故凡“心氣耗散，肺氣息賁，肝氣浮越，腎氣滑脫，用之皆為捷效”。而勿論邪氣輕重有無。張氏在此方中首創(chuàng)斂肝救脫治療中風(fēng)的方法，為后世醫(yī)家治療中風(fēng)脫證開創(chuàng)了先河，此方中酸斂藥除龍骨、牡蠣之外，還配伍杭白芍、甘草以取酸甘化陰之意。張氏指出，凡人元?dú)庵?，皆脫在肝，肝膽虛極，則元?dú)庥撘?；稍重者則配伍山茱萸肉。張氏此說，析其理乃元?dú)庵闲?，原由肝而敷布，而元?dú)庵旅?，亦即由肝疏泄也。肝能為腎行氣，即能瀉元?dú)庾韵鲁鲆?。故元?dú)庵厦撚捎诟?，其下脫亦由于肝。力主酸斂之品以救欲脫之候。酸斂之中，善用龍牡以固斂，與白芍相配伍，白芍酸收，行龍牡之澀，元?dú)饪梢蚨簧?。白芍又有養(yǎng)血調(diào)經(jīng)的作用，可謂一舉兩得，治中風(fēng)之妙也。張錫純?cè)谄渲洱埞墙狻分杏钟小褒埞怯稚评怠敝f，以補(bǔ)《本經(jīng)》之未逮。張氏的“龍骨利痰”說得益于清代名醫(yī)陳修園《神農(nóng)本草經(jīng)讀》的啟示“痰，水也，隨火而生；龍骨能引逆上之火，泛濫之水，下歸其宅；若與牡蠣同用，為治痰之神品”。此方中又用龜甲益陰潛陽(yáng)，滋陰息風(fēng)，玄參、天冬以滋陰清熱，壯水涵木，又有以清肺氣，使肺中清肅之氣下行，自能鎮(zhèn)制肝木。肝喜條達(dá)而惡抑郁，純用重鎮(zhèn)之品以強(qiáng)制之，勢(shì)必影響其條達(dá)之性，故用茵陳蒿、川楝子、生麥芽疏肝理氣，清泄肝熱，以利于肝陽(yáng)的平降鎮(zhèn)潛。甘草調(diào)和諸藥，與生麥芽相配，并能和胃調(diào)中，防止金石類藥物礙胃之弊。本方配伍特點(diǎn)，重用鎮(zhèn)潛諸藥，配伍滋陰之品，鎮(zhèn)潛以治其標(biāo)，滋陰以治其本，標(biāo)本兼顧，但以治標(biāo)為主，共奏鎮(zhèn)肝息風(fēng)之效。本方為張氏治療腦充血的主要方劑，無論中風(fēng)前后，均可應(yīng)用，至今仍屢驗(yàn)不爽，為中醫(yī)治療中風(fēng)病開辟了一條有效途徑。

2 加味補(bǔ)血湯

本方（生箭芪一兩，當(dāng)歸五錢，龍眼肉五錢，真鹿角膠三錢，丹參三錢，明乳香三錢，明沒藥三錢，甘松二錢）為張錫純治療腦貧血性中風(fēng)的有效方劑，適用于中風(fēng)后遺癥期。其適應(yīng)癥為身形軟弱，肢體漸覺不遂，或頭重目眩，或神昏漸忘，或覺腦際緊縮作疼，甚或昏仆，移時(shí)蘇醒致成偏枯，或全身痿廢，脈象遲弱。因腦部貧血而成中風(fēng)證者，原當(dāng)峻補(bǔ)其胸中大氣。俾大氣充足，自能助血上升，且能斡旋其腦部，使其不至于耳鳴、頭傾、目眩也。是以此方不以當(dāng)歸為主藥，而以黃芪為主藥也，兼取補(bǔ)氣生血之意。用龍眼肉者，因其味甘色赤，多含津液，最能助當(dāng)歸以生血也。用鹿角膠者，因其性善補(bǔ)腦髓。凡腦中血虛者，其腦髓亦必虛，用之以補(bǔ)腦髓，實(shí)可與補(bǔ)血之藥相助為理也。用丹參、乳香、沒藥者，因氣血虛者，其經(jīng)絡(luò)多瘀滯，此與偏枯痿廢亦頗有關(guān)系，加此通氣活血之品，以化其經(jīng)絡(luò)之瘀滯，此則偏枯痿廢者自愈也。用甘松者，為其能助心房運(yùn)動(dòng)有力，以多輸血于腦，且又為調(diào)養(yǎng)神經(jīng)之要品，能引諸藥至腦以調(diào)養(yǎng)其神經(jīng)也，諸藥合用，益氣養(yǎng)血，久服此癥可愈矣。張氏在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中治療腦貧血的方劑還有干頹湯及補(bǔ)腦振痿湯等，皆仿補(bǔ)陽(yáng)還五湯之意，以黃芪、當(dāng)歸補(bǔ)氣以生血為主藥。

應(yīng)當(dāng)指出的是腦充血與腦貧血作為中風(fēng)的兩種證型，在臨床上不能混淆，若辨治有誤必然招致嚴(yán)重后果，故張氏在《論治偏枯者不可輕用補(bǔ)陽(yáng)還五湯》一文中告誡“此二者一虛一實(shí)，同為偏枯之證，而其病因病機(jī)不同，若藥有誤投，必致兇危立見”。張錫純生活的年代在王清任之后，當(dāng)時(shí)王清任的補(bǔ)陽(yáng)還五湯已廣為流傳，此方治療中風(fēng)病之氣虛血瘀證療效確切，但王氏在其補(bǔ)陽(yáng)還五湯方證中未言及舌脈、虛實(shí)及用藥時(shí)機(jī)，引起許多誤用。“氣虛血瘀”只是人逐漸走向衰老的根本原因，本身并不能引起中風(fēng)。名老中醫(yī)顏德馨教授亦認(rèn)為人衰老的根本原因是氣虛血瘀，并有創(chuàng)見地提出了“氣為百病之長(zhǎng)，血為百病之胎”的論斷。補(bǔ)陽(yáng)還五湯中用補(bǔ)氣藥黃芪數(shù)倍于補(bǔ)血藥當(dāng)歸，曰補(bǔ)氣以生血。須知，中風(fēng)患者的氣血虧虛之本，是由于陰虧于下，精血虧虛而致氣虛，并非氣虛而致精血虧虛；是血病及氣，而非氣病及血，何言補(bǔ)氣以生血？眾所周知，人體衰老的內(nèi)在原因不外乎有二，一曰耗氣，如長(zhǎng)期過度勞累、饑寒交迫等，勞則氣耗，氣耗則血少精傷。二曰耗精，如房室過度等，精虛則血少，血虛則血不載氣而致氣虛。前者補(bǔ)脾，后者當(dāng)以補(bǔ)腎為先。兩種原因最終均可導(dǎo)致氣虛血瘀，而第2種病因顯然易發(fā)生中風(fēng)病?？梢姡醚a(bǔ)陽(yáng)還五湯治療中風(fēng)病發(fā)作期無異于隔靴搔癢，或有偶中者，亦不過是方中活血化瘀藥之作用耳。張氏認(rèn)為二者辨證之關(guān)鍵，在于“細(xì)審其脈，且細(xì)詢未病之先狀何如”。決不能魯莽從事，一遇到半身不遂就輕易應(yīng)用補(bǔ)陽(yáng)還五湯；若其脈強(qiáng)有力而痿廢者，初起最忌黃芪，誤用之即兇危立見?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中也有1例中風(fēng)患者服補(bǔ)陽(yáng)還五湯之后頭疼加劇，癥狀加重的病例。張氏不但中風(fēng)病初期不用此類藥，縱觀《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，即使后期見虛證時(shí)用此類藥也十分謹(jǐn)慎，若服藥后，其脈又見有力，又必輔以重鎮(zhèn)之品，如起痿湯中黃芪與赭石、土鱉蟲諸藥并用?？梢?，張錫純對(duì)藥物的應(yīng)用研究可謂精深至極。

3 臨床應(yīng)用

張氏深諳中風(fēng)病機(jī)乃陰虧于下，陽(yáng)亢于上，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，氣血并逆，上沖犯腦所致。因此，鎮(zhèn)肝潛陽(yáng)息風(fēng)乃是當(dāng)務(wù)之極，重中之重。但現(xiàn)代中醫(yī)臨床中，仍有不少人喜用補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療中風(fēng)病，由于王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中并未言明補(bǔ)陽(yáng)還五湯證的舌脈、虛實(shí)及用藥時(shí)機(jī)，引起了不少誤用。豈知中風(fēng)病真正因“氣虛血瘀”而引起的少之又少，稍不注意，反而會(huì)加重病情的發(fā)展。補(bǔ)陽(yáng)還五湯補(bǔ)氣有余，滋陰養(yǎng)血不足，即使是中風(fēng)后期辨證為氣虛血瘀型，也須酌加養(yǎng)血滋陰之品，如桑寄生、龜甲、生地黃、玄參、枸杞子、沙參之類，以平調(diào)陰陽(yáng)，限制黃芪的補(bǔ)氣升陽(yáng)之性，亦取血無津不生之意。

在張錫純的基礎(chǔ)上，現(xiàn)代中醫(yī)臨床對(duì)中風(fēng)病的認(rèn)識(shí)已經(jīng)較為全面，認(rèn)為其病機(jī)乃是陰虧于下，陽(yáng)亢于上，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，風(fēng)陽(yáng)上擾，導(dǎo)致氣血并逆，挾瘀挾痰，上沖犯腦，痰瘀互阻于腦部所致。在張氏鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯的基礎(chǔ)上，切合病機(jī)，適當(dāng)加用一些涼血散瘀的藥物，如當(dāng)歸、三七、赤芍、丹參、雞血藤、益母草、生山楂之類即可，可收到良好的臨床效果，如中風(fēng)后遺癥，服藥后效果不明顯者，考慮酌加蟲類藥如土鱉蟲、地龍、水蛭等，還可視病情加用生三七粉吞服，大都能取得滿意的治療效果。

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1004-745X（2011）09-1453-02

2011-02-21）