王淑秀 劉杰

(新疆石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院中醫(yī)二科 新疆石河子 832000)

新型甲型H1N1病毒感染者癥狀和體征與季節(jié)性流感相似,病情可從無發(fā)熱,輕度上呼吸道感染至重癥或致死性肺炎。大多數(shù)病例臨床癥狀溫和,常見癥狀為發(fā)熱、咳嗽、咽痛、流涕、頭痛、咽部不適、肌肉酸痛、嘔吐,腹瀉。體征主要包括咽部充血和扁桃體腫大。部分可發(fā)生肺炎等并發(fā)癥,少數(shù)病例病情進展迅速,出現(xiàn)呼吸衰竭或ARDS,多臟器功能不全或衰竭?？烧T發(fā)原有基礎(chǔ)疾病的加重,呈現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。病情嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。肺炎是指終末氣道,肺泡和間質(zhì)的炎癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者,男性,46歲,于2009年11月5日受涼后出現(xiàn)干咳,無痰,未予注意,與12日出現(xiàn)發(fā)熱,體溫最高40℃。在當(dāng)?shù)劓?zhèn)醫(yī)院住院治療,給予抗感染,退熱等對癥治療4d,病情無好轉(zhuǎn),16日型胸片顯示雙肺片狀高密度陰影,隨后轉(zhuǎn)入我院急診科,測血氧飽和度80%,考慮呼吸衰竭。于17日2點左右收住我科,病程中患者陣發(fā)性干咳、氣喘、氣憋、惡寒發(fā)熱,飲食差?；颊哐躏柡投鹊?75%～82%)即行機械通氣治療。給予尿管置管,鼻飼,心電監(jiān)護在治療過程中遵醫(yī)囑根據(jù)病人的病情情況調(diào)試呼吸機,并每4小時檢測血氣分析。11月26日病人無發(fā)熱,病情好轉(zhuǎn),醫(yī)囑給予拔出呼吸機,檢測血氧飽和度為92%～95%,12月11日步行出院,隨訪期患者生理狀況穩(wěn)定。

查體:鞏膜黃染,雙肺呼吸音粗,可問及干鳴音,散在濕啰音心律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音,肝脾肋下未觸及,雙下肢不腫。輔助檢查:血球分析是中性粒細(xì)胞百分比74.1%,紅細(xì)胞計數(shù)5.67×109,血紅蛋白195g/L。血小板計數(shù)91。肝腎功電解質(zhì)示丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶148,總蛋白54.4g/L、白蛋白28.2g/L、總膽紅素41、直接膽紅素19.6、間接膽紅素21.5、門冬氨酸轉(zhuǎn)移酶239、鉀3.47mmol/L、鈉129.5mmol/L、氯90.5mmol/L。

1.2 診斷

(1)重癥肺炎,呼吸衰竭;(2)重癥甲型H1N1流感。

1.3 鑒別診斷

本病與普通流行性感冒鑒別,兩者均有咳嗽,發(fā)熱,后者無肺部實變及呼吸衰竭情況。

1.4 治療方法

先后給予抗感染,抗病毒,鎮(zhèn)靜,保肝降酶,護腎,營養(yǎng)支持治療,并給與中藥蓮花清瘟顆粒,三七粉等治療。

2 護理

2.1 一般護理

（1）成立特別救治小組:從重癥監(jiān)護科抽調(diào)搶救經(jīng)驗豐富,專業(yè)技術(shù)能力強,身體素質(zhì)好的護士護理該患者。

（2）培訓(xùn)護理人員:消除護理人員對H1N1的恐懼情緒進行消毒隔離,防護知識及防護服的培訓(xùn)。

（3)消毒隔離:用八四消毒液擦拭室內(nèi)設(shè)備和地面。病人一人住一間,去病房時規(guī)范穿戴防護服,護目鏡,N95口罩及雙層一次性乳膠手套。使用75%酒精擦拭護目鏡,一次性物品專人收集后焚燒,患者的分泌物和排泄物用有效氯消毒液攪拌侵泡于加蓋容器內(nèi)2h傾倒,患者使用過的物品均采用雙層醫(yī)療垃圾袋密封,按特種垃圾處理。病房用臭氧每2小時進行消毒1次,定時通風(fēng)。

2.2 病情觀察

嚴(yán)密觀察患者的生命體征的變化,意識、瞳孔、給予持續(xù)心電監(jiān)護,檢測血氧飽和度,及血氣分析并做詳細(xì)記錄發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生,并觀察患者的痰的顏色,性質(zhì)和量,準(zhǔn)確記錄24h時出入量,注意水,電解質(zhì),酸堿平衡的變化。并嚴(yán)格控制輸液速度,防止肺水腫。

2.3 人工氣道的護理

(1)病房管理:給予定時通風(fēng),每2小時進行臭氧消毒,每次30分鐘,地面,桌面,家具用有效氯進行擦拭,每天1次。(2)固定好插管,防止脫落移位,做好護理記錄,并每班記錄插管外露的長度,患者在操作中的耐受情況,氣囊的最佳充氣量。(3)氣道管理:給予氣道濕化,每1小時用0.9%氯化鈉生理鹽水濕化氣道。固定好插管,防止脫落移位,做好護理記錄,并每班記錄插管外露的長度,患者在操作中的耐受情況,氣囊的最佳充其量。(4)口腔護理:在做口腔護理前,檢查氣囊是否良好,以免誤吸,每天給予2次口腔護理根據(jù)口腔pH值選用口腔清洗液,pH值高選用2%～3%硼酸液擦洗。pH值低采用2%碳酸氫鈉擦洗。pH值中性是用生理鹽水擦洗。(5)痰液的采集:取帶有橡皮塞的無菌室管1根,消毒橡皮塞后插入2根12號無菌針頭,1根接負(fù)壓引流瓶,1根接吸痰管,將深部痰液收集到無菌試管中送檢細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏培養(yǎng)。(6)給予定時翻身叩背,吸痰,吸痰時應(yīng)嚴(yán)格無菌操作,密切觀察血氧飽和度,氣道壓力,生命體征等變化,吸痰前后給予2min的純氧吸入,該患者給予2h吸痰1次。吸痰時調(diào)節(jié)吸引負(fù)壓為40～53.3kpa持續(xù)時間＜15s,每次吸出少量白色粘痰。(7)皮膚護理:給予每2小時翻身護理1次,并用溫水擦洗。衣被勤換洗,保持床鋪干燥,柔軟,清潔。(8)泌尿系護理:給予留置導(dǎo)尿,2h放尿1次,定時夾管,每天給予2次尿道口擦洗,膀胱沖洗。(9)用藥:給予中藥,西藥,抗生素。遵醫(yī)囑選擇正確的抗生素。中藥:給予羚羊角粉,蓮花清瘟膠囊,以及奧司他韋,3次/d,1次1包。(10)分泌物,排泄物。每1000毫升的尿用漂白干粉5～10g攪勻。加蓋消毒2h;糞便1份加1倍的10%～20%漂白粉乳劑攪勻,加蓋靜止2h。痰給予加蓋消毒30～60min?；颊叩拇笮”憬o予專桶留取,消毒后棄去,桶每日消毒。患者的用物給予裝袋,貼簽,然后送去消毒。(11)心理護理:患者情緒低落,恐懼,焦慮,我們采取口型,肢體語言等方式傳遞信息,以樹立信心。在整個治療過程中患者心理狀態(tài)穩(wěn)定,積極配合治療。

2.4 脫機后的護理

在整個脫機過程中嚴(yán)密觀察患者的呼吸頻率,節(jié)律的變化有無呼吸困難及血氧飽和度的變化,26d晚上8點患者病情好轉(zhuǎn),給予停用呼吸機改用面罩給氧,并給與霧化吸入,血氧飽和度為90%～95%之間。2h后接連呼吸機,27號再次停用呼吸機改為面罩吸氧,SPO2在92%以上。隨即給以鼻塞給氧SPO2在92%以上給予拔出呼吸機。并根據(jù)患者的血氧飽和度情況間斷給氧,檢測血氣分析。

2.5 營養(yǎng)支持

患者經(jīng)氣管插管不能由口進食,給予胃管,并給予流質(zhì)食物,鼻飼注入是嚴(yán)格掌握速度,注入食物時先用溫開水沖管,在注入食物,每次量不應(yīng)多于200mL,避免嗆咳誤吸,鼻飼期間患者無反酸,惡心、嘔吐、腹瀉,便秘等情況,鼻飼期間給予高蛋白如牛奶,豆類、瑞能、米湯,肉湯等。11月26日給予拔出胃管,改為流質(zhì)軟食,以米湯為主。3d后改為普食。

2.6 基礎(chǔ)護理

每日給患者洗臉,擦浴,給予修剪指甲,胡須,并保持床單位的整潔,干燥,每2小時給予翻身1次,患者無壓瘡的發(fā)生,每次大便后給予清潔肛周皮膚,患者有痔瘡,給予痔瘡軟膏涂用。給予功能鍛煉,促進肺擴張;指導(dǎo)患者在床上進行縮唇呼吸頻率8～10次/min,10～15min/次,2次/d。隨著患者體力逐漸,進行腹式呼吸恢復(fù)。

3 體會

該患者的成功治愈,為我們的護理提供了寶貴的經(jīng)驗,嚴(yán)格的消毒隔離措施是預(yù)防感染的重點,醫(yī)護人員高度的責(zé)任心嚴(yán)密觀察病人的病情變化,完備的流程,制度是患者救治的保障,護理人員的團結(jié)協(xié)作,不怕臟,不怕累的精神是鼓舞大家繼續(xù)奮斗的決心,深刻體會了無菌操作的重要性。

[1] 江東紅,曾清.氣管切開病人ICU內(nèi)肺部感染分析與護理對策[J].中華護理雜志,2001,36(3).

[2] 李永蘭,李娟,曾婷.H5N1型高致病性人禽流感患者的護理[J].中華護理雜志,2009,44(9).

[3] 朱念瓊.傳染病護理學(xué)[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002.