王莉莉

(江蘇省南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，210014)

內(nèi)科工作中經(jīng)常遇到靜脈輸液外滲的護理問題，如果發(fā)生，常常會增加病人痛苦。如果處理不當，也會引發(fā)不必要的醫(yī)患糾紛。所以認真分析發(fā)生靜脈輸液外滲的原因，采取積極的預防措施及相應的護理對策具有重要的意義。本人從事多年的內(nèi)科工作，對臨床靜脈輸液外滲進行了總結(jié)分析。

靜脈輸液外滲的原因

1.患者因素：新生兒因全身都分布有胎脂，穿刺的地方只有頭皮，可見的血管很少，穿刺難度大，固定后易脫落。嬰幼兒由于哭鬧、不配合，且家長很緊張，無形中給護理人員增加了壓力，給靜脈穿刺增加了難度，在輸液過程中小兒天性好動，難于固定，易發(fā)生外滲，一旦發(fā)生外滲又難于表達疼痛的感受，所以小兒外滲多于成人，嚴重外滲也多于成人。老年人反應遲鈍，皮膚松弛，靜脈脆弱。休克、嚴重脫水、病危的患者，由于微循環(huán)受損，血管通透性增加，容易發(fā)生外滲。無法溝通的患者，主要包括接受麻醉的患者，使用鎮(zhèn)靜劑或處于昏迷狀態(tài)的患者，此類患者由于煩躁、感覺和知覺障礙，容易發(fā)生外滲。重癥患者休克、嚴重脫水、病危的患者，此類患者由于微循環(huán)受損，血管通透性增加，容易發(fā)生外滲。

2.藥物因素：主要與藥物酸堿度、滲透壓、藥物濃度、藥物本身的毒性作用及Ⅰ型變態(tài)反應有關[1]。刺激性大的藥物如化療藥物、甘露醇、鈣劑，縮血管藥物如多巴胺、間羥胺、去甲腎上腺素等外滲的高危藥物，這些藥物一旦外滲，將會發(fā)生嚴重的后果。

3.疾病因素：癌癥患者反復接受化療，靜脈脆弱，難以穿刺，如化療藥物用藥途徑主要是靜脈給藥，但在靜脈給藥過程中意外滲漏的發(fā)生率為0.1%～6.0%[2]。外周血管疾病如血管硬化，易發(fā)生外滲。糖尿病患者由于糖、脂肪代謝障礙，血管硬化，也容易發(fā)生外滲。靜脈壓增高的患者，如右心衰患者，全身靜脈淤血，血液回流受阻，容易發(fā)生外滲。

4.技術因素：護理人員知識缺乏，對藥物的特性及使用方法缺乏了解，在遠端小靜脈用力推注藥物或同一部位多次穿刺。

5.解剖部位：外周靜脈較中心靜脈容易發(fā)生外滲；靜脈炎的血管，由于血管收縮，血管內(nèi)壓力增加容易發(fā)生外滲。關節(jié)、皮下組織少的部位由于活動度大，易外滲。

靜脈輸液外滲的機制和臨床表現(xiàn)

血管受到藥物的化學刺激，一方面血液成分發(fā)生了改變，另一方面通過藥物直接刺激引起炎癥介質(zhì)的釋放，以及血管內(nèi)壁受損，通透性升高，從而引起炎癥反應。藥物持續(xù)滴注，膠體滲透壓降低。液體靜壓增加。繼發(fā)感染，因細菌及其毒素的作用、炎癥細胞的聚集及炎癥介質(zhì)的釋放，造成血管通透性升高，而發(fā)生組織水腫。

靜脈輸液外滲的臨床一般表現(xiàn)為腫脹、脹痛，中度或重度疼痛通常為燒灼、刺痛，局部紅腫，回抽無回血，或局部水皰，皮膚發(fā)黑變硬，形成潰瘍。

靜脈輸液外滲的預防和對策

靜脈輸液外滲的預防。正確地選擇靜脈，有計劃地使用靜脈，一般由遠端到近端，兒科病房和意識障礙、病危的患者，化療時盡量使用留置針，因留置針導管柔軟，不易損傷血管，輕微活動不會發(fā)生外滲，而且留置針一般可保留3～5天，避免反復穿刺，保護了血管。提高靜脈穿刺的一次成功率，力求一針見血，穿刺時避開關節(jié)，穿刺成功后要妥善固定好針頭，采用保護性約束。有家屬陪伴的教會家屬正確的照顧方法。已發(fā)生外滲者不在此處遠端再做穿刺，同一靜脈盡量避免多次反復穿刺。掌握藥物的性能、特點及使用的注意事項，注意輸入藥物的濃度及速度，持續(xù)輸入多巴胺、間羥胺時，應用留置針建立2條靜脈通道，每隔2～3h交替使用，以免造成局部組織壞死。用甘露醇時局部熱敷或提高藥物的溫度，使血管的通暢性增高。使用刺激性大的藥物時必須確保針頭在血管內(nèi)才能滴入藥物。加強責任心、多巡視，特別是危重患者，巡視時要檢查輸液部位，輸液過程中患兒如果出現(xiàn)哭鬧，一定要檢查注射部位，發(fā)現(xiàn)藥物外滲，如果是高危藥物，立即更換注射部位。輸注化療藥物或其他容易引起組織壞死的藥物時，要進行床頭交接班。正確拔針：輸液完畢，擰緊調(diào)節(jié)器，除去膠布，快速拔針，在針尖即將離開皮膚的瞬間，迅速用干棉簽沿血管方向按壓穿刺點及其稍上方，直至不出血為止，一般為5～10min，切忌在按壓處來回揉動，按壓的力度要適中。正確拔針可避免血管損傷，提高血管的利用率，防止皮下淤血和再次輸液時發(fā)生滲漏。

另外，根據(jù)輸液外滲的性質(zhì)總結(jié)了一些護理對策。外滲的藥液對組織刺激性小、容易吸收的，如普通的溶液、輔助治療的藥液，可以用濕熱敷，或用95%的酒精、50%的硫酸鎂濕敷，腫脹很快就會消退。如果所剩的藥液不多，可以一邊觀察，一邊濕敷，如不再繼續(xù)外滲，可以堅持到輸液完成，輸入的藥液為血管活性藥，局部腫脹雖不明顯，但發(fā)紅、蒼白、疼痛明顯的，必須立即更換注射部位，局部可用95%酒精持續(xù)濕敷，紅腫也會很快消失。在輸入刺激性大、濃度高的藥物時，使用2%的山莨菪堿外敷局部靜脈后再給藥。有文獻報道[3]，2%的山莨菪堿擴張局部淺表血管的作用最佳，顯效率高達80%，血管擴張后可減輕刺激。化療藥物外滲時應立即停止滴入，用生理鹽水皮下注射加以稀釋，并局部冷敷，以防止局部疼痛、腫脹、壞死。危機管理策略包括仔細使用可置入端口化療，教會病人全面了解滲漏的危險和防止針頭移動的措施，以及發(fā)生滲漏及時處理[4]。藥液外滲引起局部水皰，水皰小、未破潰的盡量不要刺破，可用無醇碘伏外涂；水皰大的，碘伏消毒后用無菌注射器抽去水皰里的滲出液，再用不含醇的碘伏外涂、外敷。

總之，靜脈輸液外滲雖然是一臨床上常見的護理問題，但若發(fā)生在關節(jié)處，范圍大，藥物刺激大，組織壞死嚴重，給病人造成嚴重后果，將引發(fā)醫(yī)療護理糾紛。因此，在臨床護理工作中，預防和處理靜脈輸液外滲具有重要的意義。

[1]黃紅艷，楊云芬.靜脈輸注化療藥物對血管組織的損傷.實用護理雜志，1996，12(11)：42.

[2]張?zhí)鞚?，徐光?腫瘤學.天津：天津科學技術出版社，1996：712－759.

[3]馮敏，劉安琴，孫燕芳.山莨菪堿擴張局部皮膚淺表血管的臨床研究.中華護理雜志，1998，33(4)：187－1886.

[4]Schulemiser L，Camp－Sorrell D.Chemotherapy extravasation from implanted ports.Oncology Nursing Forum，2000，27(3)：531－538，531－540.