王 磊 王立東

（1 沈陽市和平區(qū)中心醫(yī)院，遼寧 沈陽 110000；2 沈陽市遼中縣人民醫(yī)院，遼寧 沈陽 110217）

1 病例資料

患者1，男，73歲，因反復(fù)胸悶5年，加重伴氣短10天于2008年3月入院。既往高血壓病史10年。查體：口唇發(fā)紺，右肺肩胛下角線第7～9肋間叩診呈濁音，心界向左擴大，雙下肢無浮腫。心電圖示竇性心律，V4～V6導(dǎo)聯(lián)ST段下移0.3mV。肺CT示右肺水平裂及斜裂包裹性積液，右側(cè)少量胸腔積液。心臟超聲示右房左室增大，右室壁回聲增強，左室后壁運動幅度明顯減低，心包積液，左室收縮功能減低，EF38%。肝腎功能正常。入院后予異舒吉泵控靜注，速尿20mg日一次靜脈注射，螺內(nèi)酯20mg日二次口服，洛丁新10mg日一次口服，10d后復(fù)查肺CT右肺包裹性葉間積液及胸腔積液完全吸收?；颊甙Y狀明顯改善，病情好轉(zhuǎn)出院。

患者2，男，78歲，因反復(fù)胸悶20年，活動后氣短2年，加重3天于2010年9月入院。既往高血壓病史20年，血壓最高200/100mmHg。查體：口唇略發(fā)紺，頸靜脈無怒張，右肺肩胛下角線第6～8肋間叩診呈濁音，心界向左擴大，雙肺底少量濕啰音，心率88次/分，偶發(fā)早搏，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，雙下肢無浮腫。心電圖示竇性心律，偶發(fā)室早，Ⅱ、Ⅲ及aVF導(dǎo)聯(lián)ST段下移0.1mV。胸部DR正位片示右中肺野類圓形致密影。肺CT示右肺水平裂包裹性積液。心臟超聲示左房、右房、左室增大、二尖瓣口，主動脈瓣口返流，右室張功能減低，EF46%。肝腎功能正常。入院后予異舒吉泵控靜注，速尿間斷靜注，螺內(nèi)酯及科素亞口服，治療1周后復(fù)查肺CT右肺包裹性葉間積液明顯減少，半個月后復(fù)查積液完全吸收，癥狀明顯改善，患者出院。

2 討 論

大部分充血性心力衰竭患者可出現(xiàn)胸腔積液，發(fā)生率約40%～72%，3/4以上的患者胸水為雙側(cè)性，左心力衰竭時，胸水常局限于葉間裂，尤其是右肺水平裂，文獻統(tǒng)計約80%在左側(cè)，20%在其他部位。CT掃描時，包裹性葉間積液的邊緣整齊，外形呈棱形、橢圓形或類圓形，很像腫瘤，密度均勻一致，臨床常見于結(jié)核性胸膜炎及炎癥。但心力衰竭合并包裹性葉間積液的報導(dǎo)較少，以包裹性葉間積液為主要臨床表現(xiàn)的心力衰竭臨床上往往誤診為其它疾病，心源性胸水以右側(cè)多見，本組2例包裹性葉間積液也均為右側(cè)。心功能改善后陰影迅速消失，國外有人將之稱為假病或消失瘤影，多發(fā)于單純性左心衰竭的患者。

以下幾點有助于心源性葉間積液及胸腔積液的診斷[1-4]：①有基礎(chǔ)心臟病病史。②有心衰的癥狀，如胸悶，活動后氣短及下肢浮腫等。③無胸疼、發(fā)熱、盜汗等癥狀。④查體有心臟增大的體征。⑤X線、CT及心臟彩超可見心影擴大、葉間積液。⑥胸水隨心功能的加重而增多。⑦改善心肌供血、強心、利尿治療可使胸水吸收，而單純抗炎、抗結(jié)核治療無效。

[1]孫建勛,李權(quán)攏.充血性心力衰竭致胸腔積液125例臨床分析[J].河南科技大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2006,24(3):182-183.

[2]陳毓箐.包裹性胸腔積液102例臨床分析[J].廣東醫(yī)學(xué)院報,2000,18(2):198.

[3]黑文明.充血性心力衰竭與葉間胸膜包裹性積液五例報告[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,1995,18(1):22.

[4]林耀廣.系統(tǒng)性疾病和肺[M].北京:北京醫(yī)科大學(xué)中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版,1992:98.