王 磊 王立東
(1 沈陽市和平區(qū)中心醫(yī)院,遼寧 沈陽 110000;2 沈陽市遼中縣人民醫(yī)院,遼寧 沈陽 110217)
患者1,男,73歲,因反復(fù)胸悶5年,加重伴氣短10天于2008年3月入院。既往高血壓病史10年。查體:口唇發(fā)紺,右肺肩胛下角線第7~9肋間叩診呈濁音,心界向左擴大,雙下肢無浮腫。心電圖示竇性心律,V4~V6導(dǎo)聯(lián)ST段下移0.3mV。肺CT示右肺水平裂及斜裂包裹性積液,右側(cè)少量胸腔積液。心臟超聲示右房左室增大,右室壁回聲增強,左室后壁運動幅度明顯減低,心包積液,左室收縮功能減低,EF38%。肝腎功能正常。入院后予異舒吉泵控靜注,速尿20mg日一次靜脈注射,螺內(nèi)酯20mg日二次口服,洛丁新10mg日一次口服,10d后復(fù)查肺CT右肺包裹性葉間積液及胸腔積液完全吸收?;颊甙Y狀明顯改善,病情好轉(zhuǎn)出院。
患者2,男,78歲,因反復(fù)胸悶20年,活動后氣短2年,加重3天于2010年9月入院。既往高血壓病史20年,血壓最高200/100mmHg。查體:口唇略發(fā)紺,頸靜脈無怒張,右肺肩胛下角線第6~8肋間叩診呈濁音,心界向左擴大,雙肺底少量濕啰音,心率88次/分,偶發(fā)早搏,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音,雙下肢無浮腫。心電圖示竇性心律,偶發(fā)室早,Ⅱ、Ⅲ及aVF導(dǎo)聯(lián)ST段下移0.1mV。胸部DR正位片示右中肺野類圓形致密影。肺CT示右肺水平裂包裹性積液。心臟超聲示左房、右房、左室增大、二尖瓣口,主動脈瓣口返流,右室張功能減低,EF46%。肝腎功能正常。入院后予異舒吉泵控靜注,速尿間斷靜注,螺內(nèi)酯及科素亞口服,治療1周后復(fù)查肺CT右肺包裹性葉間積液明顯減少,半個月后復(fù)查積液完全吸收,癥狀明顯改善,患者出院。
大部分充血性心力衰竭患者可出現(xiàn)胸腔積液,發(fā)生率約40%~72%,3/4以上的患者胸水為雙側(cè)性,左心力衰竭時,胸水常局限于葉間裂,尤其是右肺水平裂,文獻統(tǒng)計約80%在左側(cè),20%在其他部位。CT掃描時,包裹性葉間積液的邊緣整齊,外形呈棱形、橢圓形或類圓形,很像腫瘤,密度均勻一致,臨床常見于結(jié)核性胸膜炎及炎癥。但心力衰竭合并包裹性葉間積液的報導(dǎo)較少,以包裹性葉間積液為主要臨床表現(xiàn)的心力衰竭臨床上往往誤診為其它疾病,心源性胸水以右側(cè)多見,本組2例包裹性葉間積液也均為右側(cè)。心功能改善后陰影迅速消失,國外有人將之稱為假病或消失瘤影,多發(fā)于單純性左心衰竭的患者。
以下幾點有助于心源性葉間積液及胸腔積液的診斷[1-4]:①有基礎(chǔ)心臟病病史。②有心衰的癥狀,如胸悶,活動后氣短及下肢浮腫等。③無胸疼、發(fā)熱、盜汗等癥狀。④查體有心臟增大的體征。⑤X線、CT及心臟彩超可見心影擴大、葉間積液。⑥胸水隨心功能的加重而增多。⑦改善心肌供血、強心、利尿治療可使胸水吸收,而單純抗炎、抗結(jié)核治療無效。
[1]孫建勛,李權(quán)攏.充血性心力衰竭致胸腔積液125例臨床分析[J].河南科技大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2006,24(3):182-183.
[2]陳毓箐.包裹性胸腔積液102例臨床分析[J].廣東醫(yī)學(xué)院報,2000,18(2):198.
[3]黑文明.充血性心力衰竭與葉間胸膜包裹性積液五例報告[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,1995,18(1):22.
[4]林耀廣.系統(tǒng)性疾病和肺[M].北京:北京醫(yī)科大學(xué)中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版,1992:98.