于生權(quán)

急性心肌梗死診治體會

于生權(quán)

急性心肌梗死(AMI)是對人類健康最具威脅性的疾病之一，發(fā)病率有升高和年輕化的趨勢。近年來在全人類醫(yī)學(xué)工作者的共同努力下，在循證醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)下進行了無數(shù)的臨床實驗，在AMI的治療上取得了豐富的經(jīng)驗，很大程度上降低了該病的死亡率?，F(xiàn)將筆者在急性心肌梗死診斷中遇到的實例談一些體會，供臨床診斷時參考。

1 一般治療

1.1 一般處理 AMI患者在入院后，應(yīng)立即給予吸氧、安靜休息、建立靜脈通道、做好相關(guān)方面的監(jiān)測，并做好除顫儀及各種搶救措施的備用狀態(tài)，以適時做好相應(yīng)處理。

1.2 阿司匹林 所有AMI患者若無禁忌證，起始3 d均應(yīng)服用150～325 mg/d。AMI患者應(yīng)于急診時盡早使用:第1次應(yīng)咀嚼后咽下以促進口腔黏膜及胃腸道的吸收;也可選用乙酰水楊酸肛門內(nèi)栓劑325 mg。阿司匹林可使血小板環(huán)氧化酶的活性部分乙酞使血栓素A2(TXA2)合成減少，抑制血小板的聚集。應(yīng)當(dāng)注意的是超劑量使用阿司匹林不會增加抗血栓療效，反而明顯增加其副作用而有害無益。

1.3 羥甲基戊二酸單酞輔酶A(HMG-COA)還原酶抑制劑近年來研究表明他汀類藥物可以穩(wěn)定斑塊，改善內(nèi)皮細胞功能，其不但能降低近期缺血事件的復(fù)發(fā)率，而且能提高患者長期用藥的依從性，從而降低長期心血管事件和死亡的危險性。CICAM-1是一種黏附分子，介導(dǎo)內(nèi)皮細胞及上皮細胞與淋巴細胞、中性粒細胞之間的黏附，因而參與許多炎癥及免疫反應(yīng)，心肌梗死后該分子水平明顯增加。費瑜等研究表明，阿托伐他汀可有效降低引CICAM-1，除延緩動脈粥樣硬化進展、穩(wěn)定斑塊、防止斑塊破裂外，還可能在防止PTCA后細胞黏附、血管再閉塞起一定作用。他汀類藥物副作用主要有腎功能衰竭、視力異常、肝功能損害、精神癥狀等，但最重要的為橫紋肌溶解癥，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)立即停用，并給予輔酶Q10，療效良好。

1.4 鎮(zhèn)痛治療 AMI的劇烈疼痛可增加心肌耗氧量，并誘發(fā)心律失常，疼痛輕者可給予可待因或嬰粟堿30～60 mg肌內(nèi)注射或口服。疼痛劇烈時可用杜冷丁或嗎啡。杜冷丁鎮(zhèn)痛作用及對中樞神經(jīng)系統(tǒng)和呼吸中樞的抑制作用均弱于嗎啡。嗎啡可采用5～10mg皮下或肌肉注射，也可用10mg嗎啡稀釋于10～20 m l生理鹽水中，采用2～4 mg的小劑量靜脈注射，必要時每5 min重復(fù)一次，總量不宜超過15 mg，現(xiàn)認為這種給藥方法較一次大劑量皮下注射更為可取。芬太尼雖然止痛效果好，但其作用時間較短，并能出現(xiàn)呼吸抑制、支氣管痙攣和心動過緩等副作用，因此常用。

2 臨床資料

例1:某男，44歲，教師。工作中突然出現(xiàn)劇烈腹痛，伴嘔吐，出汗，面色蒼白，跌臥在地。誤診為急性胃腸炎，給予肌內(nèi)注射阿托品，但癥狀無緩解，入院后心電圖示 Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段明顯抬高，出現(xiàn)病理性Q波。證實為下壁心肌梗死。

建議:急性心肌梗死多有以下特點:①多無心絞痛史，心電圖檢查多正常，運動試驗多陰性［1］;②多有明顯促發(fā)因素或誘因，尤以勞累、緊張、情緒激動、劇烈運動、酗酒等最常見;③其梗死前冠狀動脈不一定有明顯狹窄，嚴(yán)重鈣化或纖維化也較少見，發(fā)病前后做冠脈造影可以“正?！被騼H表現(xiàn)為輕至中度狹窄故極易誤診;④由冠脈持久性痙攣所致急性心肌梗死中，年輕者比中、老年者多見;⑤不少年輕患者可有家族史及遺傳傾向;⑥年輕人急性心肌梗死中部分原因系先天性冠狀動脈畸形(如冠狀動脈瘤、冠狀動靜脈瘺等)、風(fēng)濕性疾病(風(fēng)濕性冠狀動脈炎、紅斑狼瘡累及冠狀動脈等)所致，并非動脈粥樣硬化的結(jié)果?？傊?，無論中青年還是老年患者，如果出現(xiàn)胸腹部癥狀，應(yīng)警惕急性心肌梗死的可能，必要時應(yīng)做心電圖、心肌酶學(xué)檢查予以證實或排除。

例2:某男，66歲。工人。因咽喉痛、聲嘶、咳嗽3 d來院診治。以往有抽煙和慢性咳嗽史。查體:脈搏84次/min，呼吸22次/min，血壓130/70mm Hg。肺氣腫征，雙肺少見干濕性啰音。心率84次/min，律整，腹部無陽性體征，擬診慢性氣管炎、肺氣腫并上呼吸道感染入院，即給予抗生素和對癥處理，入院第2天患者夜間出現(xiàn)呼吸困難，不能平臥，雙肺滿布哮鳴音伴少量濕啰音。值班醫(yī)師給予氨茶堿0.25 g加于10%葡萄糖20 ml內(nèi)緩慢靜脈注射，但患者癥狀無緩解，30 min后出現(xiàn)咯粉紅色泡沫樣痰，即做心電圖示廣泛前壁梗死，按急性心肌梗死合并急性左心衰處理，病情緩解。

建議:心肌梗死癥狀不典型導(dǎo)致臨床誤診的原因，歸納起來主要有:①以心臟以外的臨床表現(xiàn)為首發(fā)癥狀或主要癥狀;②疼痛部位改變，從咽喉部到上腹部之間疼痛均有可能;③胸痛不明顯或無疼痛，多見于高齡和糖尿病患者，小面積梗死在整個病程中也可無疼痛;④不少急性心肌梗死可表現(xiàn)為心臟停搏或猝死，尤其是當(dāng)發(fā)生在院外時，使診斷更為困難。總之，中、老年患者出現(xiàn)上述癥狀，其原因無法滿意解釋者，均應(yīng)考慮急性心肌梗死可能，應(yīng)及時做心電圖和心肌酶學(xué)檢查。

［1］陳灝珠.實用內(nèi)科學(xué).人民衛(wèi)生出版，2004:1367-1394.

154400 黑龍江省樺南縣人民醫(yī)院