范偉娣

（江蘇省無錫市惠山區(qū)堰橋醫(yī)院護理部，江蘇 無錫 214174）

隨著法律制度的逐漸健全和全民法律意識的不斷增強，人們在享受醫(yī)療服務的過程中，對維護自身權(quán)益提出了更高的要求。尤其當最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》的頒布和《醫(yī)療事故處理條列》的出臺及《侵權(quán)責任法》的實施更是將醫(yī)療糾紛推向了極點。對于醫(yī)院而言，發(fā)生醫(yī)療糾紛后如果要證明自己的醫(yī)療行為沒有過錯，最直接、最有效的證據(jù)資料就是我們在實施醫(yī)療行為過程中依法形成的病歷等醫(yī)療文件，因而如何規(guī)避醫(yī)療糾紛的發(fā)生及規(guī)范病歷書寫是每一位醫(yī)務人員直接面對及需重視的問題[1-3]。本文旨在通過探討護理文件書寫過程中出現(xiàn)的問題為規(guī)避醫(yī)療糾紛提出改進建議，以確保醫(yī)療護理及患者的安全。

1 討 論

護理病歷書寫實施過程中存在的問題：

1.1 體溫單記錄不準確、不全

①體溫單與護理記錄不一致，同一時間內(nèi)體溫單的T、P與護理記錄的數(shù)據(jù)有出入，如腹瀉及消化道出血等患者大便次數(shù)的統(tǒng)計與護理記錄不符。②患者外出，但體溫單仍有生命體征的記錄。③出院時間與實際不符，尤其是夜間自動出院的患者，出院的時間往往與患者實際離院的時間大相徑庭，甚至已死亡的患者在隔日還有生命監(jiān)測的現(xiàn)象。④體溫單采集的數(shù)據(jù)不準確：如昏迷患者測繪的是口腔溫度，房顫的患者在同一時段的脈搏記錄比護理記錄的心率數(shù)值高等。上述此類現(xiàn)象使病案的客觀性、準確性受到質(zhì)疑，影響了病案在糾紛中的證據(jù)作用。

1.2 醫(yī)囑單記錄 不全、記錄錯誤

較突出的是臨時醫(yī)囑簽名問題。①同一執(zhí)行人簽名的筆跡五花八門。②臨時醫(yī)囑執(zhí)行者簽名不及時并未按規(guī)范誰執(zhí)行誰簽名；護士對自己沒有權(quán)限執(zhí)行的醫(yī)囑或未參與的醫(yī)囑如腹腔穿刺、胸腔穿刺等也簽名。③出現(xiàn)有檢驗醫(yī)囑但無檢驗結(jié)果或有檢驗結(jié)果無醫(yī)囑的現(xiàn)象，導致在出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時因證據(jù)不足或前后矛盾等現(xiàn)象出現(xiàn)舉證不能，使自己處于被動。

1.3 護理記錄內(nèi)容不準確、不嚴謹、不完整

①記錄內(nèi)容的不細致、不能動態(tài)地反映疾病演變過程，記錄時隨心所欲，如腹痛患者使用止痛藥后無觀察記錄，缺乏連續(xù)性。②記錄不準確、文字過于簡單，缺乏具體的數(shù)據(jù)記載，記錄時不認真評估患者，有想當然及杜撰的現(xiàn)象如腦梗死患者記錄中只有肢體活動障礙無肢體肌力的評價更有甚者將左右肢體寫錯。③記錄時不認真不仔細，記錄中出現(xiàn)錯字、別字、漏字、筆誤、語句不通及字跡潦草以致無法辨認等現(xiàn)象尤其是關(guān)鍵字的書寫錯誤、不清楚導致書寫內(nèi)容不準確，甚至錯誤。其實在記錄過程中必須詳細、完整，不忽略每一個小細節(jié)。有時就因為個別護理人員的疏忽漏記了一兩個數(shù)值或隨意撰寫，使醫(yī)治行為出現(xiàn)過錯，導致醫(yī)療事故的發(fā)生，而醫(yī)院在訴訟過程中也可能因此舉證不能而處于極為不利的境地。

1.4 護理記錄不及時，沒有養(yǎng)成及時記錄的習慣

如果一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，病歷被封存，該完成的記錄未完成，該有的內(nèi)容空缺，醫(yī)院就不能為已實施的醫(yī)療活動作證，更不能證明自己在醫(yī)療活動中沒有過錯，在處理糾紛時將處于十分不利的位置或要承擔過錯責任；記錄與醫(yī)師不符，在記錄的過程中尤其涉及到醫(yī)護雙方都有記錄時缺乏溝通導致。

1.5 病歷記錄過程中的涂改現(xiàn)象

作為醫(yī)療糾紛中的重要證據(jù)，病歷中的涂改和不整潔都容易引起醫(yī)患雙方對病歷認定的分歧，因為不規(guī)范的涂改給人一種不真實或想隱瞞的感覺，一旦發(fā)生糾紛，患者家屬就會認為院方有掩飾過失的企圖。

1.6 上級護士疏于對實習和試用期護理人員書寫病歷的審核、簽字

衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定：實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)院合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。這意味著上述人員所書寫的病歷資料必須經(jīng)過本院有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務人員審核簽名才具備法律效力的，如果不及時簽名，一旦該病歷作為舉證書證是，是不具備法律效力的，從而使醫(yī)院處于不利的地位。

1.7 護患溝通及簽名不及時

在實際工作中我們的護理人員已經(jīng)慣于原先重治療、輕溝通的工作方式。其實，據(jù)調(diào)查在現(xiàn)階段的醫(yī)療糾紛中有70%～80%的案例是因溝通不到位造成的。同時《侵權(quán)責任法》也明確了醫(yī)務人員在實施診療活動過程中有告知的義務，患者有知情同意及選擇權(quán)，必要時要有書面的同意。如果實施的診療活動過程中出現(xiàn)不良的后果，而又未事先予以告知、溝通的話，很容易將自己放置于糾紛中。

2 對 策

2.1 增強護理人員在護理文件書寫中的法律意識

護理文件書寫是護理人員對護理活動過程中對患者出現(xiàn)健康問題時采取的護理措施和效果觀察的真實記錄行為，是反映患者病情、為醫(yī)師提供診斷、治療提供參考依據(jù)的文字證據(jù)。當發(fā)生醫(yī)療糾紛時，整個醫(yī)療活動已經(jīng)完成，病歷卻客觀真實存在，同時根據(jù)《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》中規(guī)定：醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療損害賠償案件中對醫(yī)療行為沒有過錯和醫(yī)療行為與損害后果之間沒有因果關(guān)系承擔舉證責任，這使得病歷作為證據(jù)的地位越來越重要。另外，醫(yī)院與患者發(fā)生糾紛時，一些患方會請專家依據(jù)病歷記錄，逐一推敲，期間任何一點疏漏、差錯甚至語言上的含混都可以對醫(yī)院及醫(yī)務人員本人帶來麻煩。更重要的是法庭在處理此類案件時，只注重文字依據(jù)，只有文字記錄才具有法律效力。因此如果我們還停留在原先的重治療、輕書寫、淡法律的觀念里，不僅會讓自己的努力付諸東流，還將會為此付出慘痛的代價。

2.2 加強業(yè)務培訓，提高護理人員自身素質(zhì)和業(yè)務水平，熟練掌握護理書寫要求和規(guī)范

護理部建立并實施護理人員培訓制度，定期對不同層次護士進行考核。尤其對新護士，在上崗前開展護理文件書寫的規(guī)范化培訓，進入科室后由帶教老師再給予重點指導，不斷提高臨床護理文件書寫水平，本著觀察到什么、做了什么、就記錄什么的原則，不能憑空想象記錄。護理部及科室定期組織“三基”、?？谱o理常規(guī)、操作規(guī)程等培訓，通過培訓指導，提高護士的護理文件的書寫能力。

2.3 加強管理，保證書寫質(zhì)量

護理部每季度及科護士長每月定期或不定期隨機抽查護理記錄，提出存在的問題，進行討論、交流，不斷提高護理記錄質(zhì)量。病區(qū)護士長每天重點對危重患者記錄及對出院護理病歷質(zhì)量嚴格把關(guān)，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋給護理人員，馬上修正，保證護理病歷記錄質(zhì)量。

2.4 加強醫(yī)護溝通，做好病歷保管

醫(yī)護之間加強溝通，團結(jié)協(xié)作，當護士發(fā)現(xiàn)護理記錄與醫(yī)師的病情記錄不一致時，應主動找醫(yī)師核實，避免醫(yī)護記錄的不相符性。病歷集中妥善保管、上鎖，不得擅自涂改、外借。

2.5 加強醫(yī)護溝通，做好病歷保管

醫(yī)護之間加強溝通，團結(jié)協(xié)作，當護士發(fā)現(xiàn)護理記錄與醫(yī)師的病情記錄不一致時，應主動找醫(yī)師核實，避免醫(yī)護記錄的不相符性。病歷集中妥善保管、上鎖，不得擅自涂改、外借。

2.6 履行告知的義務

護士應將每一項操作的目的、風險因素告知患者和家屬，特殊治療、護理、檢查應征得患者的同意，必要時履行簽字手續(xù)，這既是尊重患者的權(quán)利，也是護士自我保護的需要。

2.7 科學統(tǒng)籌人力資源

有研究表明，影響護理記錄質(zhì)量的原因很多歸咎于“太忙，沒有時間”。所以護理部要科學統(tǒng)籌護理人力資源，按照護理崗位的任務、所需業(yè)務水平、實際護理工作量等要素為病區(qū)科學配置護士，科室護士長調(diào)整護士的班次，科學排班，使每一名護士的工作做到合理分配，保證有充分的護理記錄時間，以減少護理文件書寫中存在的問題。

總之，針對現(xiàn)在醫(yī)患矛盾日益嚴重，醫(yī)療糾紛日益增多的新時期，一名合格的護理人員除了要有高尚的醫(yī)德一份、精湛的護理技術(shù)，還一定要具備良好的法律意識，牢固樹立病歷的證據(jù)意識，嚴格執(zhí)行好各項規(guī)范制度，才能有效避免不必要的醫(yī)療糾紛。

[1]王紅,黃光玉.新時期對護理文件書寫的重新認識[J].護理研究,2003,17(4)：491.

[2]劉春香.護理醫(yī)療文件書寫中存在的問題及對策[J].護理管理雜志,2003,3(9)：57-59.

[3]劉振華。醫(yī)療糾紛防范與應訴[M].北京：清華大學出版社,2003：10.