韓欽維

（西安兵器工業(yè)衛(wèi)生研究所521醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 西安 710065）

異位妊娠是婦科常見急腹癥，其典型臨床表現(xiàn)為停經(jīng)、腹痛、腹腔內(nèi)出血、妊娠試驗(yàn)陽性，與宮內(nèi)早孕合并卵巢黃體破裂臨床表現(xiàn)相同，二者較難鑒別。我院自2006年5月至2011年5月共收治初診為異位妊娠患者840例，其中手術(shù)治療572例，7例術(shù)中及術(shù)后病理檢查未找到妊娠物，術(shù)后進(jìn)一步檢查診斷為宮內(nèi)早孕合并卵巢黃體破裂，行清宮術(shù)（一例自然流產(chǎn)）后出院?，F(xiàn)回顧分析臨床資料如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組7例，年齡21～36歲，1例初次妊娠，2例有剖宮產(chǎn)史，4例有1～3次早孕人流史。4例發(fā)病前有性生活史或勞累及劇烈運(yùn)動，3例無明顯誘因。

1.2 誤診情況

7例均以急性腹痛入院；有長短不一停經(jīng)或陰道不規(guī)則出血史；4例有失血性休克表現(xiàn)；6例尿HCG陽性，1例弱陽性；7例腹部B超均提示附件區(qū)包塊，盆腹腔積液，宮內(nèi)均未見妊娠囊，5例子宮內(nèi)膜增厚，2例宮腔內(nèi)小暗區(qū)，考慮宮腔少量積血或蛻膜反應(yīng)；7例陰道后穹隆穿刺均抽出不凝血。7例均診斷為異位妊娠。

1.3 治療情況

入院時4例有失血性休克表現(xiàn)，急診行剖腹探查術(shù)，3例內(nèi)出血少者行腹腔鏡探查，術(shù)中探查雙側(cè)輸卵管均未見明顯病灶，一側(cè)卵巢有破裂口，活動性出血，術(shù)中未見妊娠物，部分切除卵巢送病理檢查，提示卵巢黃體破裂。其中一例合并對側(cè)卵巢囊腫，予以剝除后病理檢查回報卵巢粘液性囊腺瘤。

2 結(jié) 果

該7例患者術(shù)后即刻檢測血HCG，48h后復(fù)查，5例升高，陰式B超提示宮內(nèi)孕或?qū)m腔內(nèi)小暗區(qū)，術(shù)后3～5d行清宮術(shù)，病理檢查均見絨毛組織，此后復(fù)查血HCG逐漸下降。1例48h后輕度下降，患者因故出院，一周后復(fù)查血HCG高于術(shù)后當(dāng)天，復(fù)查陰式B超提示宮內(nèi)孕，行人工流產(chǎn)術(shù)見絨毛組織。1例術(shù)后第二天陰道內(nèi)出血多于月經(jīng)量，排出肉樣組織，送病理檢查見絨毛，復(fù)查血HCG呈下降趨勢。

3 討 論

3.1 誤診分析

卵巢黃體是成熟卵泡排卵后顆粒層細(xì)胞及卵泡膜細(xì)胞等大量增生肥大而形成。其直徑約2～3cm，若黃體腔內(nèi)大量積液，使腔的直徑＞3cm，則為黃體囊腫，由于黃體位于卵巢表面，張力大，質(zhì)脆而缺乏彈性，內(nèi)含豐富血管，當(dāng)收內(nèi)外因素作用時極易發(fā)生破裂出血，刺激腹膜引起腹痛。卵巢黃體破裂有自發(fā)性破裂及外力性破裂[1]，本組4例為性生活及劇烈運(yùn)動后誘發(fā)，3例為自發(fā)性破裂，卵巢黃體自發(fā)性破裂可能與卵巢充血、囊內(nèi)壓增加、卵巢酶系統(tǒng)功能過度活躍及全身凝血功能改變有關(guān)[2]，妊娠黃體產(chǎn)生大量的雌激素和孕激素，于妊娠6～7周前對維持妊娠有重要作用，10周后黃體功能被胎盤取代，手術(shù)切除黃體就切斷了胚胎賴以生存的基礎(chǔ)，往往導(dǎo)致宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)，本組中1例既如此。

目前B超是宮內(nèi)孕與異位妊娠鑒別的重要輔助檢查手段，孕囊是可靠的妊娠征象，但孕囊的出現(xiàn)與孕周有關(guān)，在妊娠的前5周孕囊太小，B超不易發(fā)現(xiàn)，診斷敏感性僅60-70%，尤其B超檢查未見宮內(nèi)妊娠囊而附件增厚或包塊時更加難以鑒別[3]。本組入院時B超均未發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)妊娠囊，考慮與孕周較小有關(guān)，而合并卵巢黃體破裂，腹腔內(nèi)出血使二者更易混淆。近年關(guān)于經(jīng)陰道超聲檢查宮外孕滋養(yǎng)動脈的血流頻譜特征的研究已逐漸增多，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為在可疑異位妊娠區(qū)探及低阻動脈血流頻譜是確診異位妊娠的重要依據(jù)之一[4]。

3.2 誤診預(yù)防

尿HCG檢查僅能確定是否妊娠，要鑒別宮內(nèi)孕或異位妊娠，需進(jìn)一步行血HCG測定，正常宮內(nèi)孕時血HCG約1.7d即增加1倍；輸卵管妊娠時，由于輸卵管粘膜只有表層，缺乏粘膜下組織，滋養(yǎng)葉細(xì)胞發(fā)育不良，HCG合成分泌顯著減少，血中HCG水平較同孕周宮內(nèi)妊娠時血HCG水平偏低，根據(jù)這一理論，通過動態(tài)監(jiān)測血中HCG含量的變化鑒別宮內(nèi)孕和輸卵管妊娠；故對懷疑早期宮外孕者，如一般狀況良好，病情穩(wěn)定，可在嚴(yán)密觀察下動態(tài)監(jiān)測血HCG，B超動態(tài)觀察宮腔變化，不必急于行手術(shù)治療，避免給患者帶來不必要的傷害。如果內(nèi)出血較多，應(yīng)及時剖腹探查，術(shù)前交代病情避免絕對化，術(shù)中仔細(xì)操作，全面檢查，若找不到妊娠物，應(yīng)警惕宮內(nèi)孕可能。術(shù)后及時向患者及家屬做好反饋與溝通，取得理解與配合，如果患者不需要保留本次妊娠，可先施行診斷性刮宮，送病理檢查，以鑒別宮內(nèi)孕和異位妊娠，做好出院后隨訪，以避免漏診、誤診，以防醫(yī)療糾紛發(fā)生。

[1]朱耀奎,肖小敏.卵巢黃體囊腫破裂53例臨床特征及相關(guān)因素分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2003,19(2)：99-100.

[2]豐有吉,沈鏗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2006：40.

[3]王麗娜,崔月梅.卵巢妊娠18例臨床分析[J].臨床誤診誤治,2009,22(4)：25-26.

[4]葉萍,錢孝綱.異位妊娠滋養(yǎng)動脈血流頻譜形態(tài)分型探討[J].臨床誤診誤治,2009,22(6)：53-55.