向 五 陳鳳仙 石二英 高路遙

（湖南省湘西自治州腫瘤醫(yī)院婦瘤科，湖南 吉首 416000）

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年4月至2011年1月共新開展腹腔鏡手術87例。年齡13～58歲，平均年齡37歲。卵巢囊腫43例（單純囊腫14例，成熟性畸胎瘤17例，巧克力囊腫12例)，輸卵管囊腫5例，輸卵管積水8例，異位妊娠9例，子宮肌瘤21例（肌壁間肌瘤18例，漿膜下肌瘤3例），子宮腺肌癥1例。有盆腔手術史9例（10.3%）。

1.2 主要設備和器械

杭州康基醫(yī)療器械有限公司單晶片電視腹腔鏡系統(tǒng)，能源采用康基單極、雙極電凝，電動子宮切除器。

1.3 基本操作方法和手術方式

①麻醉成功后留置導尿管。已婚患者據(jù)宮腔長度放置合適的簡易舉宮器。取頭低臀高25°～30°膀胱截石位。維持CO2氣腹壓力在11～13mmHg之間。常規(guī)作四點穿刺：臍孔處作為第一穿刺點，放置10mm窺鏡；右下腹麥氏點及左下腹反麥氏點作為第二、三穿刺點；恥骨聯(lián)合上緣上2～3cm正中向左旁開2～3cm作為第四穿刺點，放置5mm或10mmTrocar，作為器械操作孔。②卵巢囊腫剔除術：單級電凝切開囊腫表面的卵巢皮質，自囊壁與卵巢皮質間隙逐步分離囊腫，卵巢創(chuàng)面雙極電凝止血。③異位妊娠手術：對輸卵管破壞嚴重無保留價值且無生育要求者行輸卵管切除術，對有生育要求者或包塊較小者行輸卵管切開取胚術。④子宮肌瘤剝除術：肌壁間注射稀釋的垂體后葉素6IU。根據(jù)肌瘤部位、大小，對前壁、后壁肌瘤作橫行切口，側壁肌瘤作右上向左下或右下向左上的斜行切口，切口通過瘤體最突出部位，電凝切開肌瘤表面的漿肌層至瘤核，長度約為瘤體直徑的2/3，鉗夾瘤體，雙極電凝邊分離肌瘤與四周肌層組織邊電凝創(chuàng)面，剝出肌瘤。用1/0可吸收線單層連續(xù)扣鎖縫合全層，剝離腔較深者可先間斷縫合肌層再單層連續(xù)扣鎖縫合漿肌層。帶蒂的漿膜下肌瘤，單極電凝切斷瘤蒂，不予縫合。肌瘤經(jīng)子宮旋切器粉碎后取出。

2 結 果

87例患者，84例鏡下完成手術，3例中轉，手術成功率96.6%。平均手術時間81min，平均出血量60mL，術后肛門排氣時間10～24h，術后平均住院天數(shù)3.8d。其中附件組平均手術時間65min，平均出血量40mL，術后肝門排氣時間10～20h，術后平均住院天數(shù)3.2d。子宮組平均手術時間130min，平均出血量120mL，術后肝門排氣時間18～24h，術后平均住院天數(shù)5.6d。無1例合并嚴重并發(fā)癥。

3 討 論

腹腔鏡手術具有切口小、創(chuàng)傷小、出血少、恢復快等優(yōu)點，合理把握適應證，在基層醫(yī)院開展Ⅰ、Ⅱ類婦科腹腔鏡手術是安全可行的。但作為基層醫(yī)院的初學者新開展腹腔鏡手術仍有一定難度，合理把握適應證，掌握腹腔鏡操作的基本方法和技巧是尤為重要的。劉彥等報道上海市14所醫(yī)院近10年婦科腹腔鏡手術并發(fā)癥發(fā)生率為1.51%，主要并發(fā)癥在非經(jīng)驗者中的發(fā)生率為有經(jīng)驗者的6倍（P＜0.01)。并發(fā)癥的發(fā)生與手術者的手術經(jīng)驗有關[1]?，F(xiàn)將我院近兩年來新開展腹腔鏡工作的體會、經(jīng)驗總結如下：

3.1 Trocar穿刺點的選擇

對于初學者建議采取四點穿刺，既有利于術野暴露便于術者操作，又便于帶教培養(yǎng)新人，手術小組全體成員的默契配合是手術成功的保證。不要過分強調單孔或雙孔操作，穿刺點的多少不是衡量腔鏡技術高低的絕對科學指標。建議取臍孔作為第一穿刺點，兩把鼠齒鉗鉗夾臍輪兩側的皮膚，暴露臍孔底部，用尖刀片刀刃向上自臍孔底部向恥骨聯(lián)合方向縱行切開臍孔皮膚10mm，依次切開皮下組織及筋膜層1/2至2/3，盡量不要穿透腹膜全層。臍孔處組織薄血管少，出血多不明顯，同時由于筋膜層已大部分被切開，剩余組織較薄，穿刺阻力明顯減少，對于初學者容易掌握穿刺力度，既能一次穿刺成功，大大提高手術成功率，又能減少因為用力過猛氣腹針、穿刺鞘誤傷腹內臟器。同時不直接切開腹膜可以避免手術刀對腹內臟器的切割損傷，明顯減少手術并發(fā)癥，提高手術成功率；有腹部手術史者視腹部手術疤痕適當調整第一穿刺點位置，皮膚疤痕頂端距臍孔＜1cm者，可將第一穿刺點沿腹中線移向臍孔上1～2cm，其余三處穿刺點可在腹腔鏡直視下視腹腔粘連情況及病變情況作適當調整。

3.2 氣腹針進入腹腔后常規(guī)做滴水試驗，滴水試驗成功后建立CO2氣腹。建立氣腹時注意CO2流速、流量及壓力，流速、流量小，但氣腹壓力短時間內明顯上升說明氣腹針置入皮下，應立即終止充氣，重新調整氣腹針進針角度及深度，再次滴水試驗成功后繼續(xù)充氣。充氣完畢后改用10mmTrocar穿刺進腹時注意用兩把巾鉗距臍孔旁2cm垂直向上提起腹壁以增加腹腔空間，使腹壁遠離腹內臟器，術者右手握持Trocar緩慢旋轉垂直進入腹腔，有突破感后改向恥骨聯(lián)合方向70—80°繼續(xù)前進1cm左右，此時不要立即向腹腔內充氣，先用主鏡證實Trocar已進入腹腔后再繼續(xù)充氣，可明顯減少皮下氣腫，腹膜外氣腫的發(fā)生。

3.3 卵巢囊腫手術要嚴格選擇良性病變。術前全面仔細婦查，完善腫瘤標記物及影像學等檢查，排除惡性腫瘤可能。根據(jù)患者年齡、生育要求及腫瘤類型，選擇囊腫剝除或附件切除。年輕的有生育要求者盡量保留卵巢，年齡大無生育要求者可選擇附件切除。術中發(fā)現(xiàn)可疑病灶送快速冰凍病理切片，排除惡性腫瘤后繼續(xù)手術。囊腫直徑＜10cm者盡量不要術中穿刺放液，以保證無瘤操作?？捎谀夷[表面用電凝鉤電凝一小孔后電凝鉤插入孔內向四周游離一周并延長切口至腫塊直徑1/2～2/3，兩把分離鉗對稱鉗夾卵巢皮質同時作反方向旋轉，反復2～5次直徑＜7cm囊腫多可完整剝除。直徑＞7cm者可離正常卵巢組織界線外2～3cm處環(huán)形電凝切開卵巢皮質1/2至2/3周后一手鉗夾卵巢皮質作反時針方向旋轉，一手輕輕按壓或鉗夾囊腫利用囊腫的重力作用向反方向鈍性分離。卵巢創(chuàng)面以雙極電凝止血，電凝時先中心后邊緣，以防先電凝邊緣，邊緣組織向內卷曲掩蓋術野不利于中心部分止血。

3.4 異位妊娠手術：無生育要求或妊娠囊直徑＞3cm，輸卵管嚴重破壞者可作輸卵管切除。有生育要求且妊娠囊完整直徑＜3cm壺腹部、傘部妊娠者可作輸卵管切開取胚術，術前于輸卵管系膜內常規(guī)注射甲氨蝶呤20～40mg，術后密切監(jiān)測血或尿HCG，必要時給予殺胚胎藥物以防止持續(xù)性宮外孕。

3.5 子宮肌瘤剝除術：對于初學者最好選擇直徑5cm左右比較外凸的單發(fā)肌瘤，肌瘤太大或位置較深，手術難度增大，易殘留死腔致切口愈合不良甚至感染。且手術時間延長致術中術后并發(fā)癥也相應增加。

3.6 適時中轉開腹：腹腔鏡手術從傳統(tǒng)開腹三維空間視覺轉化為電視平面視覺，使“觸覺喪失”，所以仍需開腹手術做后盾，中轉開腹是降低術中術后并發(fā)癥的一項重要舉措[2]，尤對于腹腔鏡手術開展初期。丁海英，楊曉寧報道婦科腹腔鏡中轉開腹率為3.15%。中轉開腹的主要原因為盆腹腔粘連，有下腹部手術史和開展腹腔鏡初期中轉開腹率較高[3]。本組3例中轉開腹，中轉開腹率3.4%。3例中轉開腹均發(fā)生在手術開展早期（2009年）。1例術前診斷為子宮肌瘤擬行肌瘤剝除，術中發(fā)現(xiàn)為子宮腺肌癥立即中轉行子宮全切。另兩例為子宮內膜異位癥既往有盆腔手術史，術中發(fā)現(xiàn)盆腔粘連嚴重中轉開腹。嚴格掌握手術適應證后避免了中轉開腹的發(fā)生。故首先要加強對患者的術前評估，嚴格掌握手術適應證，根據(jù)自己的操作水平及具備的醫(yī)療資源，選擇合適病例，掌握由易到難循序漸進的原則。其次術中發(fā)現(xiàn)粘連嚴重，止血困難等情況以致腹腔鏡下操作困難者需及時果斷中轉開腹，適時中轉開腹有利于避免及減少并發(fā)癥的發(fā)生。

微創(chuàng)手術因其手術切口創(chuàng)傷小，美觀，恢復快等優(yōu)點而倍受患者青瞇，目前在三級以上醫(yī)院已廣泛開展。隨著基層醫(yī)院醫(yī)療技術的提高，硬件設施的改善，加之患者要求的提高，且基層醫(yī)院開展婦科腹腔鏡手術的效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術[4]，只要合理把握適應證，掌握腹腔鏡操作的基本方法和技巧，在基層醫(yī)院開展Ⅰ、Ⅱ類婦科腹腔鏡手術是安全可行的，也是大勢所趨。

[1]劉彥,張惜陰.上海市14所醫(yī)院近10年婦科內鏡手術并發(fā)癥的分析[J].中華婦產科雜志,2002,37(11)： 646-649.

[2]成九梅,段華,王金娟,等.婦科腹腔鏡手術中轉開腹手術的原因分析[J].中華婦產科雜志,2007,42(3)：173-173.

[3]丁海英,楊曉寧.婦科腹腔鏡手術中轉開腹36例臨床分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志,2009,19(23)： 3647-3649.

[4]毛冬鳳.基層醫(yī)院婦科腹腔鏡手術的臨床應用及存在問題的臨床研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2011,49(15)：33-34.