毋志虎

（山西省臨汾市人民醫(yī)院骨科，山西 臨汾 041000）

橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折是一種常見的骨折，臨床上治療的方法很多。近年來，鎖定鋼板技術(shù)在各種復(fù)雜骨折的治療中得到了日益廣泛的應(yīng)用，特別是鎖定孔的角度可以按需要調(diào)整，固定效果可靠，能夠有效地控制骨折重疊、分離、旋轉(zhuǎn)移位，使其在臨床上的應(yīng)用價(jià)值逐步得到肯定。隨著內(nèi)外固定技術(shù)的提高及人們對(duì)腕關(guān)節(jié)功能康復(fù)的要求，近年來對(duì)橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折提倡手術(shù)治療的報(bào)道較多[1]。2004年7月至2010年7月，我科應(yīng)用鎖定鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折26例，術(shù)后療效滿意。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選自我院自2004年7月至2010年7月收治的26例患者，其中男17例，女9例；年齡32～65歲，平均54.6歲。受傷原因：車禍傷9例，跌傷14例，高處墜落傷3例。根據(jù)AO骨折分型：C2型16例，C3型10例。

1.2 手術(shù)方法

本組均采用鎖定鋼板內(nèi)固定。臂叢麻醉下，上氣壓止血帶。手術(shù)采用Henry入路，沿橈側(cè)腕屈肌腱尺側(cè)進(jìn)入，保護(hù)正中神經(jīng)。將旋前方肌自橈側(cè)止點(diǎn)切斷，顯露骨折端。手法牽引復(fù)位，透視機(jī)監(jiān)測(cè)復(fù)位情況，確認(rèn)復(fù)位滿意和關(guān)節(jié)面平整后，用克氏針臨時(shí)固定骨折塊，根據(jù)情況選用T型或斜T型鎖定鋼板置于掌側(cè)，先在鋼板中間橢圓形滑動(dòng)孔打入1枚普通皮質(zhì)骨螺釘，然后固定鋼板的遠(yuǎn)近端。C-臂透視以確保螺釘不進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，直視下檢查腕關(guān)節(jié)的活動(dòng)度及骨折塊穩(wěn)定情況，如果穩(wěn)定性差可用拉力螺釘或克氏針輔助固定，確保無誤，關(guān)閉傷口。術(shù)后不用外固定。術(shù)后第一天可被動(dòng)活動(dòng)腕關(guān)節(jié)及手指關(guān)節(jié)，術(shù)后24小時(shí)拔除引流皮片，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查X線片，每隔3個(gè)月隨訪一次。觀察腕關(guān)節(jié)活動(dòng)情況以及骨折愈合情況。

2 結(jié) 果

術(shù)后26例患者均獲得4～25個(gè)月隨訪，平均11個(gè)月，骨折愈合時(shí)間為6～12周，均獲得了愈合。其中1例患者傷口出現(xiàn)表淺感染，換藥后痊愈。橈骨軸向無短縮，隨訪未發(fā)現(xiàn)鋼板機(jī)螺釘松動(dòng)及骨折移位現(xiàn)象。腕關(guān)節(jié)功能按Sarmiento[2]標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定，結(jié)果優(yōu)14例，良9例，可3例。優(yōu)良率達(dá)到91.8%。

3 討 論

橈骨遠(yuǎn)端骨折是一種多發(fā)骨折，約占全身骨折的1/6，也是上肢最常見的骨折。目前治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的方法仍以傳統(tǒng)的手法復(fù)位石膏外固定及夾板外固定居多。此方法對(duì)大多數(shù)橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外的簡(jiǎn)單骨折可以獲得較為滿意的療效，但對(duì)不穩(wěn)定的橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，尤其是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，單純的外固定很難做到關(guān)節(jié)面良好的對(duì)位和穩(wěn)定的固定，而造成橈腕及橈尺關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，正中神經(jīng)及尺神經(jīng)卡壓、頑固性腕關(guān)節(jié)疼痛等并發(fā)癥[3]。

橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折屬不穩(wěn)定骨折，橈骨遠(yuǎn)端骨折粉碎，甚至關(guān)節(jié)面破壞嚴(yán)重，分離、嵌插、壓縮、旋轉(zhuǎn)、脫位等，手法復(fù)位往往無效或只能部分改善，而這種改善由于沒有可靠的支撐，復(fù)位后常發(fā)生再移位，這種骨折主要影響的是橈腕、橈尺和下尺橈關(guān)節(jié)的相適合的關(guān)系，如果治療不當(dāng)，其結(jié)果不會(huì)滿意，患者的腕關(guān)節(jié)可能是疼痛、無力、僵硬、功能嚴(yán)重障礙，并可出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。其特點(diǎn)：①橈骨遠(yuǎn)端背（掌）側(cè)皮質(zhì)粉碎，關(guān)節(jié)面移位＞2mm；②掌傾角向向背側(cè)傾斜超過20°～25°；③橈骨短縮＞5mm；④復(fù)位后不穩(wěn)定，易發(fā)生再移位。橈骨遠(yuǎn)端存在特有的解剖結(jié)構(gòu)，正常時(shí)橈骨遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)面掌傾角為10°～15°，尺偏角為20°～25°，橈骨莖突長(zhǎng)于尺骨莖突約12mm。這些結(jié)構(gòu)都是與腕關(guān)節(jié)功能密切相關(guān)的，在骨折復(fù)位時(shí)應(yīng)盡可能恢復(fù)上述結(jié)構(gòu)的解剖位置。橈骨遠(yuǎn)端骨折多發(fā)生在腕關(guān)節(jié)背伸40°～90°，腕關(guān)節(jié)背伸到90°時(shí)常發(fā)生腕骨的損傷。

大多數(shù)學(xué)者主張對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折采取切開復(fù)位內(nèi)固定，恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面解剖的完整性，同時(shí)早期功能鍛煉，能恢復(fù)良好的腕關(guān)節(jié)功能，也可以避免后期骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。橈骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板由于螺釘帽與鋼板孔都帶有螺紋，螺釘擰入鋼板孔對(duì)骨折進(jìn)行固定的同時(shí)，鋼板和螺釘之間通過螺紋進(jìn)行了固定，釘和板之間具有角穩(wěn)定性。對(duì)于C2和C3型骨折，鎖定螺釘固定骨塊后，骨折塊不會(huì)發(fā)生移位，可以早期功能鍛煉。

對(duì)于難以復(fù)位和復(fù)位后無法保持穩(wěn)定的橈骨遠(yuǎn)端骨折切開復(fù)位是必要的，Knirk等[4]認(rèn)為關(guān)節(jié)面移位＞2mm時(shí)即有切開復(fù)位的指征。切開直視下整復(fù)可以達(dá)到更準(zhǔn)確的復(fù)位。我們對(duì)復(fù)位后橈骨遠(yuǎn)端骨折塊可打入松質(zhì)骨螺釘并維持骨質(zhì)完整性的盡量采用“T”形鈦合金金屬板螺釘固定，目的是在牢固的內(nèi)固定基礎(chǔ)上，達(dá)到早期的功能鍛煉。若橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面不平整，粉碎嚴(yán)重，“T”形板螺釘無法維持穩(wěn)定固定，復(fù)位后采用穩(wěn)定的外固定架或用克氏針維持相對(duì)穩(wěn)定后加用外固定架固定[5]。結(jié)果顯示，這三種方法均可達(dá)到比較滿意的結(jié)構(gòu)復(fù)位和功能恢復(fù)，為單純采用石膏及夾板外固定無法達(dá)到滿意療效的病例帶來了積極有效的治療方法[6]。

因此，重新認(rèn)識(shí)橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，采用最佳治療方案是近幾年的主要進(jìn)展。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)具有使骨折復(fù)位精確、更方便的優(yōu)點(diǎn)，是一種非常有價(jià)值的輔助手段[7]。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)具有更準(zhǔn)確復(fù)位、更可靠固定特點(diǎn)，在外固定器，經(jīng)皮穿針仍達(dá)不到復(fù)位要求進(jìn)行內(nèi)固定術(shù)是合理的，但需嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證[8]?？傊?，鎖定鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折具有操作簡(jiǎn)單、堅(jiān)強(qiáng)固定、功能良好的優(yōu)點(diǎn)，效果滿意。

[1]王澍寰.手外科學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社,1999.

[2]Sarmiento A,Pratt GW,Berry NC,et al.Colle' fractures .Functional braving insupination[J].J Bone Joint Surg (Am),1975,57(3)：311-317.

[3]明立功,明立山,王慧,等.鎖定加壓鋼板內(nèi)固定結(jié)合植骨治療中老年橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折[J].實(shí)用手外科雜志,2009,23(3)：229-232.

[4]Lee BP,Tan CT.Comminuted intra-articular fracture of the distal,radius results of early open reduction and internal fixation[J].Singapore Med J,1992,33(6)：612-615.

[5]陸曉生,彭昊,凌尚準(zhǔn),等.鎖定加壓鋼板內(nèi)固定聯(lián)合植骨治療Barton骨折[J].中華手外科雜志,2008,24(5)：293-295.

[6]Knir K,Jupiter JB.Intra-articular fractures of the distar end of the radius in young adults[J].J Bone Joint Surg(Am),1986,68(5)：647-659.

[7]吳衛(wèi)東,朱曉東,蔣富貴.掌側(cè)鎖定加壓接骨板治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折[J].臨床骨科雜志,2009,12(1)：70-71.

[8]張愛敏,胡曉亮,秦惠敏,等.鎖定鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端骨折30例體會(huì)[J].實(shí)用骨科雜志,2010,16(12)：931-933.