李小爭(zhēng)

（運(yùn)城市中心醫(yī)院普外科，山西 運(yùn)城 044000）

作為常見(jiàn)的肝臟疾病，肝硬化的臨床病癥給外科手術(shù)的實(shí)施帶來(lái)了較大的挑戰(zhàn)，肝硬化患者因?yàn)樽陨砀喂δ懿蝗蛘吒闻K的儲(chǔ)備能力水平較低而使得患者極易在手術(shù)過(guò)程中引發(fā)出血而導(dǎo)致肝功能出現(xiàn)衰竭[1]，在用腹腔鏡技術(shù)進(jìn)行伴有肝硬化的膽囊結(jié)石切除術(shù)時(shí)一定要正確的評(píng)估其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)病率。本文對(duì)合并肝硬化膽囊結(jié)石的臨床治療及其術(shù)后的情況進(jìn)行了綜合分析，現(xiàn)整理如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本院自2007年到2010年間，經(jīng)腹腔鏡治療的合并肝硬化膽囊結(jié)石病例共有78例，患者年齡為28～61歲，平均年齡為41.5歲。共有男性患者36例，女性患者42例。

1.2 方法

①肝硬化的指征：經(jīng)B超檢查，肝部有實(shí)質(zhì)性回聲增粗。脾靜脈，門靜脈呈病理性增寬，脾部腫大，經(jīng)化驗(yàn)肝功能指標(biāo)異常，凝血酶原的時(shí)間延長(zhǎng)，肝功能的儲(chǔ)備能力出現(xiàn)下降，均可被診斷為肝硬化，有慢性肝炎史和膽道梗阻史以及有血吸蟲接觸史的也屬肝硬化范疇。按照上述標(biāo)準(zhǔn)對(duì)臨床膽囊結(jié)石患者進(jìn)行篩選，確定合并肝硬化的患者。②肝功能的分級(jí)：合理準(zhǔn)確的肝功能的分級(jí)是準(zhǔn)確判斷出患者手術(shù)適應(yīng)指征的關(guān)鍵，在本文中對(duì)患者的肝功能分級(jí)采用常用的Child肝功能評(píng)估分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，將78例患者分為ChildA級(jí)46例，ChildB級(jí)21例，ChildC級(jí)10例。③按照常規(guī)的腹腔鏡方法建立氣腹，在術(shù)野中觀察判斷出膽囊三角區(qū)是否有粘連，水腫的現(xiàn)象，根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行對(duì)應(yīng)的手術(shù)方式。對(duì)于膽囊三角區(qū)的結(jié)構(gòu)不清晰的，要采取順逆行的相結(jié)合的方法，從膽囊的底部向膽囊頸逐漸靠攏分離膽囊，分離有困難的采取部分切除膽囊，殘余部分進(jìn)行電灼，以免對(duì)膽總管和肝管造成損害。

2 結(jié) 果

2.1 在78例合并肝硬化膽囊結(jié)石病例的總樣本中，經(jīng)腹腔鏡進(jìn)行單純性膽囊全切除的有47例，部分膽囊切除的12例，膽總管取石引流的9例，膽囊全部切除并伴隨部分肝葉切除的8例，膽囊造瘺的2例，手術(shù)用時(shí)最短的為25min，用時(shí)最長(zhǎng)的為140min，平均手術(shù)用時(shí)為56min，術(shù)后住院時(shí)間為3～15d，平均住院時(shí)間為7.5d。

2.2 術(shù)后伴有消化道出血，肝功能不全，應(yīng)激性潰瘍，腹部感染，腹腔腹水等一種或者多種并非癥的有39例，占總樣本數(shù)的50%，其中ChildA級(jí)患者出現(xiàn)并發(fā)癥的為19例，并發(fā)癥發(fā)生率為41.3%，ChildB級(jí)患者為12例，并發(fā)癥發(fā)生率為57.1%，ChildC級(jí)患者為8例，并發(fā)癥發(fā)生率為80%。

3 討 論

在臨床上，肝硬化患者伴有膽囊結(jié)石的現(xiàn)象比較普遍，有研究表明，肝硬化患者合并膽石癥的概率是肝功能正常的人的2倍。由于肝硬化患者自身肝功能不全或者肝臟的儲(chǔ)備能力水平較低，導(dǎo)致了肝臟對(duì)于膽紅素的處理能力降低，加上長(zhǎng)期的慢性肝臟硬變，膽囊分泌膽汁的能力也相應(yīng)下降，從而使得體內(nèi)的膽紅素高于正常水平，這些含量過(guò)多的膽紅素與血液中的鈣離子發(fā)生反應(yīng)，結(jié)合成為顆粒狀物質(zhì)，隨著該顆粒物質(zhì)的增多和進(jìn)一步沉淀，形成了膽囊結(jié)石。

肝硬化不僅成為誘發(fā)膽囊結(jié)石的誘因，也在臨床治療上，給膽囊結(jié)石的切除手術(shù)帶來(lái)了更大的風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)過(guò)程中肝硬化產(chǎn)生的門靜脈高壓使患者的膽囊三角區(qū)和肝門部位以及肝部周圍的韌帶處出現(xiàn)靜脈血管叢[2]，呈大量彌漫擴(kuò)張生長(zhǎng)，因?yàn)樵撗軈驳难鼙谫|(zhì)地偏薄，很容易在手術(shù)過(guò)程中受到損傷，造成術(shù)中的大量出血，而出血點(diǎn)的不確定性，加大了手術(shù)過(guò)程中的止血難度，因此在手術(shù)過(guò)程中要謹(jǐn)慎操作，如出現(xiàn)術(shù)中出血，要及時(shí)止血[3]。 除此之外，肝功能不全導(dǎo)致患者體內(nèi)合成凝血因子不足，凝血機(jī)制出現(xiàn)障礙也增大了手術(shù)的止血難度[4]。為改善患者的凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)現(xiàn)象，要在圍手術(shù)期進(jìn)行凝血因子，新鮮血液以及維生素K的補(bǔ)充。對(duì)門靜脈高壓引起的膽囊三角區(qū)暴露困難的情況，要先進(jìn)行膽道引流減壓，再酌情進(jìn)行膽囊切除手術(shù)。對(duì)于周圍結(jié)構(gòu)病變復(fù)雜的情況，要及時(shí)果斷采取膽囊全部切除術(shù)以縮短手術(shù)用時(shí)，防止肝功能因?yàn)槁樽頎顟B(tài)下時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，供血不足而受到損害。同時(shí)也可以減少手術(shù)的意外出血的概率，降低手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。

為了降低合并肝硬化膽囊結(jié)石患者的外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性，在手術(shù)前要進(jìn)行合理的患者肝功能的評(píng)估[5]，一般來(lái)說(shuō)作為ChildA級(jí)和ChildB級(jí)的患者，無(wú)其他癥狀的膽石癥是可以進(jìn)行外科手術(shù)的指征，正常情況下，ChildA級(jí)和ChildB級(jí)的患者對(duì)于手術(shù)有耐受性，而ChildC級(jí)的患者因?yàn)槠涓喂δ艿牡拖聦?dǎo)致免疫力水平遠(yuǎn)低于正常水平，因此不具備手術(shù)指征，要盡量避免采取急診手術(shù)，以免造成患者發(fā)生肝功能衰竭，應(yīng)該先著手改善患者的肝功能，提高肝儲(chǔ)備能力，使免疫力得到增強(qiáng)，再進(jìn)行膽囊結(jié)石的切除。

從本文來(lái)看，78例合并肝硬化膽囊結(jié)石病例的總樣本中，經(jīng)腹腔鏡進(jìn)行膽囊切除術(shù)后伴有消化道出血，肝功能不全，應(yīng)激性潰瘍，腹部感染，腹腔腹水等一種或者多種并非癥的有39例，占總樣本數(shù)的50%，并發(fā)癥的發(fā)生率還是很高的，說(shuō)明了肝硬化的病癥使得合并膽囊結(jié)石的患者的病理特征復(fù)雜化，給膽結(jié)石的外科手術(shù)帶來(lái)了很大的困難，其中ChildA級(jí)患者出現(xiàn)并發(fā)癥的為19例，并發(fā)癥發(fā)生率為

41.3%，ChildB級(jí)患者為12例，并發(fā)癥發(fā)生率為57.1%，ChildC級(jí)患者為8例，并發(fā)癥發(fā)生率為80%，說(shuō)明相對(duì)于ChildA級(jí)和ChildB級(jí)的患者而言，ChildC級(jí)患者更容易產(chǎn)生手術(shù)并發(fā)癥，而且并發(fā)癥中多以肝功能衰竭為主，因此ChildC級(jí)患者的外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大，對(duì)于手術(shù)的時(shí)機(jī)的選擇一定要慎重。一般要經(jīng)過(guò)肝功能的改善，和患者免疫力的提高后，對(duì)患者進(jìn)行全面的評(píng)估，術(shù)前做好細(xì)致的相關(guān)準(zhǔn)備后再進(jìn)行二期手術(shù)。

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