畢桂清

（河南省唐河縣人民醫(yī)院產(chǎn)科，河南 唐河 473400）

急性心力衰竭是妊娠合并心臟病最嚴(yán)重的并發(fā)癥，多發(fā)生在妊娠晚期、分娩、產(chǎn)后72h內(nèi)。主要表現(xiàn)為突發(fā)的呼吸困難、被迫端坐呼吸、口唇發(fā)紺、咳嗽、咳白色或粉紅色泡沫痰等。如處理不及時(shí)，病情迅速加重，可出現(xiàn)血壓下降，脈搏細(xì)弱，神志模糊，甚至昏迷，可因休克或窒息而死亡，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦和圍生兒死亡的重要原因之一，嚴(yán)重威脅著母嬰生命安全。我科自2009年3月～2011年5月共收治妊娠合并急性心力衰竭19例，通過我們的及時(shí)救治，科學(xué)護(hù)理，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

19例患者，年齡在19～47歲，孕齡在31+3～38+1周，其中初產(chǎn)6例，經(jīng)產(chǎn)13例。單胎妊娠17例，雙胎妊娠2例。在他院治療效果不佳轉(zhuǎn)入唐河縣人民醫(yī)院6例，發(fā)病初診入院11例，住院發(fā)生2例。先天性心臟病合并急性心力衰竭7例，圍生期心肌病合并急性心力衰竭6例，風(fēng)心病并急性心力衰竭1例，重度子癇前期合并急性心力衰竭5例。產(chǎn)前發(fā)生16例，產(chǎn)后發(fā)生3例。

1.2 臨床特點(diǎn)

19例妊娠合并急性心力衰竭，均有不同程度的呼吸困難，端坐呼吸，發(fā)紺，伴有窒息感，煩躁，呼吸頻速，陣咳，咳白色泡沫痰。其中咳粉紅色泡沫痰3例，出現(xiàn)神志模糊2例，出現(xiàn)心源性休克7例，伴右心力衰竭2例。

1.3 急救

急救原則：先控制心力衰竭，再行產(chǎn)科處理，放寬剖宮產(chǎn)指征，心功能III～I(xiàn)V級(jí)者均選擇剖宮產(chǎn)[1]。①控制心力衰竭：在兼顧胎兒宮內(nèi)安危的基礎(chǔ)上，減輕心臟負(fù)擔(dān)，積極解除病因及誘因，給予利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)血管等治療。a.利尿：速尿20～40mg靜脈注射，可重復(fù)使用，總量在起初6h不超過80mg，起初24h不超過200mg。b.強(qiáng)心：西地蘭0.2～0.4md緩慢靜脈注射，或與速尿同時(shí)使用，必要時(shí)4～6h可重復(fù)使用，24h總量控制＜1.2mg。c.擴(kuò)血管：硝酸甘油0.3～0.6mg/次舌下含化，或者10～20mg加入5%GS500mL，酚妥拉明10～20mg加入5%GS500mL靜脈滴注，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)滴速，或微量泵泵入，一般收縮壓維持在100mmHg左右，對(duì)高血壓者，以血壓下降不超過80mmHg為宜[2]。d.抗感染、支持治療。e.對(duì)癥治療：妊高癥者配合應(yīng)用硫酸鎂靜滴；右心力衰竭伴心源性休克者，在監(jiān)測中心靜脈壓的基礎(chǔ)上，給予血漿、低分子右旋糖酐擴(kuò)容治療；呼吸困難嚴(yán)重者，給予氨茶堿解除支氣管痙攣，降低肺動(dòng)脈和左房壓力。②分娩時(shí)機(jī)及方式的選擇：19例患者中，17例剖宮產(chǎn)，2例經(jīng)陰道分娩。經(jīng)陰道分娩的2例均為經(jīng)產(chǎn)婦，入院時(shí)已臨產(chǎn)，分別于入院后13min、39min分娩，其中1例為早產(chǎn)。行剖宮產(chǎn)的17例患者孕齡在31+3～38+1周，根據(jù)患者的不同情況適時(shí)終止妊娠，孕齡不足35周者，及時(shí)促胎肺成熟。

2 結(jié) 果

孕產(chǎn)婦情況：19例患者中，18例痊愈出院，1例要求轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。

圍生兒情況：19例患者中，足月產(chǎn)7例，早產(chǎn)11例，死胎1例。新生兒6例正常，8例青紫窒息，4例重度窒息（其中7天內(nèi)死亡2例）。低體重兒14例。

3 護(hù) 理

3.1 產(chǎn)前護(hù)理

①體位：給予半臥或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，減輕肺水腫和肺淤血，降低心臟前負(fù)荷。②吸氧：給予6～8升/分的面罩吸氧，有粉紅色泡沫痰時(shí)給予50%酒精濕化。必要時(shí)氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸。③心電監(jiān)護(hù)、胎心監(jiān)護(hù)：嚴(yán)密觀察生命體征、胎心、胎動(dòng)、神志等情況，留置尿管，觀察尿液的質(zhì)與量。④正確實(shí)施治療措施，按醫(yī)囑給藥，觀察治療效果及不良反應(yīng)，及時(shí)監(jiān)測各種生化檢驗(yàn)及動(dòng)脈血?dú)夥治?，了解有無電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)等情況。⑤心理護(hù)理：妊娠合并急性心力衰竭的患者均有不同程度的緊張、恐懼、焦慮等心理，擔(dān)心疾病預(yù)后、胎兒安危、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等，及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，耐心解答各種疑問，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，利于疾病預(yù)后。⑥積極做好分娩和術(shù)前準(zhǔn)備。

3.2 產(chǎn)后護(hù)理

產(chǎn)后3d內(nèi)，是全身血液動(dòng)力學(xué)變化最大、心臟負(fù)擔(dān)最重的時(shí)期，特別是產(chǎn)后24h內(nèi)是發(fā)生心力衰竭的危險(xiǎn)時(shí)期[1,2]，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。①產(chǎn)后立即入住監(jiān)護(hù)室。絕對(duì)臥床，保持情緒穩(wěn)定，保證充分休息，避免任何刺激誘發(fā)、加重心力衰竭的因素。剖宮產(chǎn)術(shù)后先抬高床頭15°，以后根據(jù)病情調(diào)為半臥或半坐位，以減輕心臟負(fù)荷，減輕呼吸困難。②吸氧，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，記錄每日液體出入量。嚴(yán)密觀察體溫，脈搏的節(jié)律及頻率，呼吸的節(jié)律、頻率及深淺度，血壓，神志、尿液質(zhì)與量等變化，注意宮底、子宮收縮及陰道出血等情況。監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)等情況。根據(jù)病情，控制補(bǔ)液速度和每日補(bǔ)液量。③預(yù)防并發(fā)癥。a.產(chǎn)后用沙袋壓迫或腹帶腹部加壓，防止腹壓驟降回心血量增加，誘發(fā)或加重心力衰竭。b.按摩子宮，促進(jìn)子宮收縮，必要時(shí)應(yīng)用縮宮素，防止產(chǎn)后出血。c.皮膚護(hù)理，保持產(chǎn)婦清潔舒適，避免皮膚長期受壓，預(yù)防壓瘡。d.密切觀察切口情況，及時(shí)換藥，按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，預(yù)防切口感染。e.尿管護(hù)理，保持外陰清潔干燥，防止泌尿生殖道感染。f.口腔護(hù)理，及時(shí)清除痰液，保持口腔清潔，預(yù)防口腔及呼吸道感染。g.根據(jù)病情適量床上下肢伸屈活動(dòng)或下床活動(dòng)，預(yù)防下肢靜脈血栓形成。④健康教育。a.指導(dǎo)合理飲食，根據(jù)病情給予流食、半流食或普食，進(jìn)食高蛋白、高維生素、低鹽、低脂、易消化的清淡食物，少量多餐，多食新鮮蔬菜、水果，保持大便通暢，防止飽餐、便秘增加心臟負(fù)擔(dān)。b.注意適時(shí)適量活動(dòng)，保證充足睡眠，避免勞累及情緒激動(dòng)。c.講解相關(guān)疾病知識(shí)及產(chǎn)褥期保健、嬰兒喂養(yǎng)知識(shí)。心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)者可哺乳，心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)者不宜哺乳，用藥回奶。④出院指導(dǎo)：按醫(yī)囑用藥，及時(shí)就診，定期復(fù)診。心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)者雖可妊娠，但應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，嚴(yán)密觀察心臟功能，預(yù)防感冒，謹(jǐn)防心力衰竭發(fā)生，不宜妊娠者注意避孕。

4 小 結(jié)

妊娠合并心臟病者，流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、胎兒生長受限、胎兒窘迫及新生兒窒息的發(fā)生率均明顯增高[1-3]。妊娠合并心臟病是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一，高居孕產(chǎn)婦死亡原因第二位，其疾病發(fā)病率達(dá)1%～6%，病死率為0.5%～1.0%，而心臟病孕產(chǎn)婦的致死原因多為急性心力衰竭[3]。妊娠合并急性心力衰竭病情發(fā)展快且兇險(xiǎn)，母嬰病死率高。所以，及時(shí)救治、正確用藥、適時(shí)終止妊娠、科學(xué)護(hù)理是減少孕產(chǎn)婦及圍生兒死亡的關(guān)鍵。有效地心理護(hù)理，并發(fā)癥的預(yù)防，健康教育也是救治成功和患者健康恢復(fù)的重要保證。

[1]豐有吉,沈鏗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:122-124.

[2]李儒芝,李笑天.妊娠合并心臟病的診斷和處理[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2010,26(1):13.

[3]林建華,黃滔滔.產(chǎn)科急性心衰的診斷和搶救[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2011,27(2):92-93.