衛(wèi)志強(qiáng)

（河南孟津中醫(yī)院，河南 洛陽(yáng) 471100）

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒在基層醫(yī)院很普通、很常見(jiàn)，是內(nèi)科常見(jiàn)急危重癥之一。本病發(fā)病急，進(jìn)展快，病死率高，是目前國(guó)內(nèi)中毒死亡的首要原因。如果搶救不及時(shí)或救治不當(dāng)，患者可于短期內(nèi)死亡。我科2009年1月至2010年1月共搶救有機(jī)磷農(nóng)藥中毒100例，現(xiàn)將臨床資料及搶救體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組100例有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者中，男40例，女60例，年齡10～70歲，以青壯為主。中毒方式：口服65例，接觸中毒35例。毒物種類(lèi)：甲胺磷30例，敵敵畏42例，氧化樂(lè)果16例，敵百蟲(chóng)6例，其他6例。根據(jù)臨床表現(xiàn)并結(jié)合全血膽堿酯酶活力測(cè)定，劃分為輕度中毒20例，中度50例，重度30例。

2 搶救治療措施

2.1 迅速清除毒物

接觸中毒者主要通過(guò)皮膚吸收，立即將患者移離中毒現(xiàn)場(chǎng)，脫除污染衣服，用肥皂水或清水徹底清洗污染的皮膚、頭發(fā)、指（趾）甲；眼部受污染時(shí)，迅速用清水或生理鹽水清洗。洗胃，對(duì)口服中毒至關(guān)重要，正確、及時(shí)、徹底、洗胃是搶救成功的關(guān)鍵。一旦確診不受時(shí)間長(zhǎng)短均立即徹底洗胃，并保留胃管24h，以利反復(fù)洗胃。因第一次洗胃不徹底，使嘔吐物仍有有機(jī)磷農(nóng)藥味，有機(jī)磷毒物吸收后血中濃度高于洗胃后的胃腸道，仍可重新彌散到胃液中，吸收后的有機(jī)磷部分從胃腸道排泄，所以需要進(jìn)行第二次甚至第三次或持續(xù)洗胃。以防毒物繼續(xù)吸收中毒。洗胃液的溫度為30～37℃的清水，溫度過(guò)低患者寒戰(zhàn)，溫度過(guò)高可使胃壁血管擴(kuò)張加速毒物吸收，洗胃應(yīng)在用抗膽堿藥物阿托品及復(fù)能劑解磷定1～2次后，呼吸道分泌物減少后插管，可防止分泌物過(guò)多，插管時(shí)窒息；洗胃后多注入導(dǎo)瀉劑20%甘露醇或硫酸鈉。對(duì)有洗胃禁忌癥者可剖腹造瘺洗胃。

2.2 呼吸循環(huán)支持

維持呼吸循環(huán)功能是搶救重度中毒成功的重要措施。呼吸功能衰竭是急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的首要死亡因素，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒常死于肺水腫、呼吸機(jī)麻痹、呼吸中樞衰竭，應(yīng)及時(shí)清除口鼻分泌物，保持呼吸道通暢；患者出現(xiàn)發(fā)紺、呼吸困難或停止時(shí)，立即給氧，并建立人工氣道（氣管插管或氣管切開(kāi)）和給予機(jī)械通氣；對(duì)昏迷時(shí)間較長(zhǎng)者，要積極防治腦水腫，可給予脫水劑和腎上腺糖皮質(zhì)激素等治療；發(fā)現(xiàn)心率失常時(shí)，作好心電監(jiān)護(hù)，及時(shí)給予抗心律失常藥物；心跳停止時(shí)，按常規(guī)心肺腦復(fù)蘇處理。

2.3 解毒藥物的應(yīng)用

常用抗膽堿藥和膽堿酯酶復(fù)能藥。根據(jù)不同的OP品種和中毒程度，可單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用。復(fù)能劑足量使用的基礎(chǔ)上，必須強(qiáng)調(diào)阿托品早、足、快的使用原則，盡快達(dá)阿托品化。阿托品的用量，輕度2～4mg，中度5～10mg，重度10～20mg。膽堿酯酶復(fù)能劑氯解磷定，輕度0.5～0.75g，中度0.75～1.5g，重度1.5～2.0g，必要時(shí)重復(fù)。應(yīng)盡可能在1～2h內(nèi)達(dá)到阿托品化，阿托品化后逐漸減少阿托品用量。

3 結(jié) 果

本組100例中10例因口服農(nóng)藥量大，且年齡偏大及發(fā)病時(shí)間較長(zhǎng)經(jīng)搶救無(wú)效死亡；其余90例在給予徹底洗胃及用抗膽堿藥和膽堿酯酶復(fù)能劑等處理后痊愈出院，搶救成功90%。

4 體 會(huì)

4.1 解毒劑要掌握早期、足量、重復(fù)給藥原則，要區(qū)分阿托品化和阿托品過(guò)量中毒。要求建立靜脈通路與詢(xún)問(wèn)病史、體檢洗胃、抗膽堿藥和膽堿酯酶復(fù)能劑應(yīng)用同時(shí)進(jìn)行。在最短時(shí)間內(nèi)達(dá)到阿托品化，是搶救成功的關(guān)鍵。阿托品化的指征是瞳孔擴(kuò)大、顏面發(fā)紅、皮膚干燥、口干、心率增快、肺部啰音明顯減少或消失。阿托品過(guò)量后患者在用阿托品治療過(guò)程中，如患者出現(xiàn)意識(shí)狀態(tài)由清轉(zhuǎn)為昏迷躁動(dòng)、譫妄、雙手抓空、亂喊亂叫、瞳孔明顯增大，心率明顯增快、體溫升高、尿潴留甚至昏迷等阿托品中毒表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)立即停用阿托品，嚴(yán)重者給予對(duì)癥處理。明顯缺氧的患者，如大劑量應(yīng)用阿托品，易誘發(fā)心室顫動(dòng)。宜先糾正缺氧，然后再給阿托品；或邊糾正缺氧，邊給阿托品。

4.2 徹底洗胃是關(guān)鍵

洗胃是搶救成功的關(guān)鍵。一旦確診不受時(shí)間長(zhǎng)短均立即徹底洗胃。

4.3 積極預(yù)防中間綜合征及反跳

中間綜合征為有機(jī)磷中毒后2～4d，個(gè)別為7d，是AOPP經(jīng)過(guò)救治于急性膽堿能危象消失后，繼遲發(fā)性周?chē)窠?jīng)病之前出現(xiàn)以肌無(wú)力為突出表現(xiàn)的綜合征，因其在發(fā)病時(shí)間上介于前兩者之間故命名為中間綜合征，也有人稱(chēng)之為遲發(fā)性呼吸衰竭。一旦發(fā)生中間綜合征致呼吸衰竭，治療的關(guān)鍵是快而有效的建立呼吸通道，并作機(jī)械通氣治療。反跳占病死率的7%～8%，可能與中毒性心肌損害有關(guān)。原因：①毒物繼續(xù)吸收；②Ach積聚增多；③忽視了標(biāo)本兼治的原則：未重視阿托品和復(fù)能劑聯(lián)合應(yīng)用，過(guò)早停用復(fù)能劑。反跳診斷依據(jù)：①血壓驟變，突升或突降；②再次出現(xiàn)流涎、多汗和肺部濕啰音；③擴(kuò)大的瞳孔又復(fù)縮??；④面色由紅變白，甚至紫紺；⑤神志障礙加重；⑥血膽堿酯酶活性再度降低。反跳的防治：①對(duì)氧化樂(lè)果等毒性持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的毒物，應(yīng)緩慢減量，維持用藥7～10d；重度AOPP患者進(jìn)入恢復(fù)期，于ACC消失后仍應(yīng)嚴(yán)格觀察1～2d；如為樂(lè)果、馬拉硫磷，則應(yīng)觀察3～5d。②迅速重建阿托品化，阿托品用量較反跳前數(shù)倍致數(shù)十倍，以對(duì)抗體內(nèi)更多的Ach積聚，但須防止阿托品中毒。③吸氧。持續(xù)高濃度吸氧，必要時(shí)機(jī)械通氣給氧。④脫水及激素治療腦水腫，以增強(qiáng)療效。⑤糖皮質(zhì)激素可降低應(yīng)激性，提高心肌對(duì)缺氧的耐受性，促進(jìn)心肌代謝，改善中毒對(duì)心肌的損害。⑥糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失調(diào)。⑦如有心律失常、中毒性心肌炎、心衰應(yīng)作相應(yīng)處理。

4.4 阿托品依賴(lài)現(xiàn)象

少部分有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的康復(fù)過(guò)程（重復(fù)使用阿托品持續(xù)10d以上）不同于一般中毒者，在用阿托品治療較長(zhǎng)時(shí)間后，一旦阿托品突然減量或停用，又重新出現(xiàn)惡心、嘔吐和低血壓等癥狀，重新使用阿托品癥狀消失，并需較長(zhǎng)時(shí)間維持用藥和緩慢減量后方能停藥。此類(lèi)患者在治療中應(yīng)考慮阿托品依賴(lài)現(xiàn)象。

4.5 其他藥物的應(yīng)用

盡量減少葡萄糖的應(yīng)用，避免應(yīng)用三磷酸腺苷、輔酶A因上述藥物為乙酰膽堿的生成和堆積提供了原料；胞二磷膽堿能促進(jìn)體內(nèi)卵磷脂的合成，卵磷脂分解能提高血漿中游離膽堿水平和腦中膽堿濃度，進(jìn)而促進(jìn)膽堿能神經(jīng)突觸處乙酰膽堿的利用和釋放。因此，上述藥物均可造成阿托品中毒的反跳。

總之，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的急救是一個(gè)綜合過(guò)程，治療關(guān)鍵在于早期清除毒物，有效的復(fù)能劑及抗膽堿藥的應(yīng)用，積極防治呼吸衰竭，維持生命體征，防治多臟器功能衰竭，嚴(yán)密觀察患者，及時(shí)發(fā)現(xiàn)先兆，以使更多的有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者得到積極的救治，進(jìn)一步提高搶救成功率。