谷 濤

（江蘇省新沂市中醫(yī)院骨一科，江蘇 新沂 221400）

隨著社會的發(fā)展，高處墜落、車禍以及各種自然災(zāi)害事故均可對人體造成嚴(yán)重創(chuàng)傷。在所有的創(chuàng)傷中，胸腰椎損傷約占6.3%[1]，椎體爆裂性骨折使產(chǎn)生的碎骨塊突向椎管內(nèi)壓迫脊髓和硬膜囊，導(dǎo)致至少有50%患者合并脊髓或馬尾功能受損[2]。本文回顧2009年2月至2010年2月期間新沂市中醫(yī)院骨一科對于45例胸腰椎骨折患者的臨床治療情況，現(xiàn)整理報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者45例，男性31例，女性14例；年齡19～63歲，平均41歲；受傷至手術(shù)時間＜3d 11例，3～7d 32例，8～14d 2例。受傷原因：交通事故29例，墜落傷7例，砸傷5例；其他4例。胸椎（T）骨折12例，腰椎（L）骨折33例。損傷節(jié)段：T112例，T1210例，L121例，L29例，L32例，L41例。骨折類型按Denis分型：壓縮型10例，爆裂型31例，骨折脫位型4例。神經(jīng)功能按Frankel標(biāo)準(zhǔn)分級：A級2例，B級2例，C級27例，D級10例，E級4例。合并傷：顱腦損傷11例，肋骨骨折8例，四肢骨折5例，肝破裂1例，休克3例。患者均行X線、MRI、CT、B超等檢查，明確損傷情況。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

患者入院后即臥硬板床并予止血、激素、脫水，抗炎等常規(guī)治療，并做常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備。根據(jù)X線片檢查及CT檢查確定受傷部位和脊髓受累情況，對新鮮骨折合并不同程度癱瘓，盡早手術(shù)。

1.2.2 手術(shù)步驟

采取硬膜外麻醉或氣管插管全麻，常規(guī)消毒，鋪無菌單，C臂X線定位下以傷椎椎弓根為中心作長度約18cm后腰正中切口。逐層切開并剝離椎旁肌，顯露椎板、小關(guān)節(jié)及橫突基底部。用自動拉鉤拉開肌肉后做骨折椎體透視定位。于傷椎上、下鄰椎椎弓根部各置2根定位針，進(jìn)針向內(nèi)側(cè)傾斜約100目。C臂X線再次透視確定定位針方向、角度良好后，測量進(jìn)釘深度并選擇合適長度的椎弓根螺釘。攻絲后探查骨隧道四壁及前端，證實(shí)骨髓道在椎弓根內(nèi)后依次擰入4枚椎弓根螺釘。然后進(jìn)行椎板減壓，用“L”型棒插入椎管前方并緩慢錘擊做骨折塊復(fù)位，使脊髓充分減壓。安裝連接棒并進(jìn)行撐開，恢復(fù)椎體前后緣高度及正常生理曲度，使骨折復(fù)位。安裝橫連接桿，清理兩側(cè)橫突及小關(guān)節(jié)后外側(cè)，咬除骨皮質(zhì)并進(jìn)行小關(guān)節(jié)、橫突間植骨。沖洗、止血，置引流管并逐層縫合切口。術(shù)后常規(guī)負(fù)壓引流24～48h，應(yīng)用抗生素5～7d，脫水劑3～5d，地塞米松10mg 5～7d。術(shù)后常規(guī)X線片及CT檢查。

2 結(jié) 果

所有患者未發(fā)生傷口延遲愈合以及肺部感染、靜脈血栓等情況出現(xiàn)。手術(shù)時間2～4.6h；平均（3±0.6）h，術(shù)中出血量300～800mL，平均（500±10）mL。未發(fā)生感染現(xiàn)象。術(shù)后椎體高度、脊柱生理弧度明顯恢復(fù)。術(shù)后X線片復(fù)查測量椎體前緣高度均由術(shù)前10%～70%恢復(fù)到術(shù)后85%～100%。后緣高度由術(shù)前35%～85%恢復(fù)到術(shù)后93%～100%。隨訪6～24個月，全部患者骨性愈合，影像學(xué)檢查提示內(nèi)固定良好，未見明顯松動以及斷裂，椎體高度未見丟失，脊柱Cobb角術(shù)前平均為23.3°，術(shù)后平均為4.6°，術(shù)前椎體平均壓縮為36.7%，術(shù)后平均為10.3%。神經(jīng)功能按Frankel法除l例A級無恢復(fù)外，其他級別有1～3級恢復(fù)。本組未發(fā)生切口感染、腦脊液漏、脊髓損傷加重等并發(fā)癥。無斷釘、松動等內(nèi)固定失效。

3 討 論

胸腰椎骨折在脊柱骨折較常見，對不穩(wěn)定胸腰椎骨折伴神經(jīng)損傷的患者手術(shù)治療大家已達(dá)成共識。患者最佳時機(jī)為傷后1～2周內(nèi)，在生命體征穩(wěn)定的情況下，應(yīng)爭取時間，越早越好，及早減壓、固定，對神經(jīng)功能的恢復(fù)有很大好處。2周后手術(shù)，椎體高度雖可能恢復(fù)，但突入椎管內(nèi)的骨塊因纖維化、有機(jī)化而難以復(fù)位，且手術(shù)難度大，增加神經(jīng)損傷的風(fēng)險。本組患者在病情穩(wěn)定的情況下均早期手術(shù)，術(shù)中未見嚴(yán)重粘連情況出現(xiàn)，減壓時硬脊膜及神經(jīng)根于周圍組織剝離較順利。

椎弓根螺釘置入是胸腰椎骨折復(fù)位固定的基礎(chǔ)，準(zhǔn)確植入椎弓根螺釘是手術(shù)成功的關(guān)鍵。熊傳芝等[3]指出，椎弓根較大的變異性是不良置釘率居高不下最重要的原因之一，“統(tǒng)一”的置釘標(biāo)準(zhǔn)必然帶來錯誤的發(fā)生。由于手術(shù)中的不可直視性，椎弓根螺釘植入成為“盲視”手術(shù)，再加上椎弓根本身的解剖特點(diǎn)，使螺釘植入更加困難。由此個體化選定椎弓根螺釘入點(diǎn)顯得尤為重要，其方法是根據(jù)胸腰椎前后位X線片上椎弓根橢圓形的投影與上一椎同側(cè)下關(guān)節(jié)突投影的相互位置關(guān)系，以該下關(guān)節(jié)突為參照物，個體化選定椎弓根螺釘入釘點(diǎn)。

目前選擇前路或后路手術(shù)主要根據(jù)脊髓的致壓物來源決定。但對于存在有三柱損傷的，特別是后路韌帶或骨結(jié)構(gòu)不全的胸腰椎骨折單純前路手術(shù)也不能勝任，必須采用前后路聯(lián)合手術(shù)。而且前路手術(shù)切口長，出血多，創(chuàng)傷大，風(fēng)險高，存在本身入路的相關(guān)并發(fā)癥。在一般基層醫(yī)院很難完成。后路經(jīng)椎弓根內(nèi)固定具有以下優(yōu)點(diǎn)：①后路手術(shù)相對于前路手術(shù)時間短，創(chuàng)傷相對較小，出血少，入路簡單。②堅(jiān)強(qiáng)的經(jīng)椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)達(dá)到三維矯形和固定功能，可將骨折椎體撐開，以恢復(fù)椎體及椎間隙高度。③操作方便，顯露充分，安全性較高。本組資料中所有患者未發(fā)生傷口延遲愈合以及肺部感染、靜脈血栓等情況出現(xiàn)。術(shù)后隨訪6～24個月，全部患者骨性愈合，影像學(xué)檢查提示內(nèi)固定良好，未見明顯松動以及斷裂，椎體高度未見丟失，未發(fā)生切口感染、腦脊液漏、脊髓損傷加重等并發(fā)癥，均取得較好的治療效果。

綜上所述，目前利用椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)治療胸腰椎骨折是臨床上常用的一種治療手段。對于不穩(wěn)定性胸腰椎骨折，越來越多的學(xué)者主張利用椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)，此治療手段可以保持脊柱的穩(wěn)定性，滿足早期活動需要，便于神經(jīng)功能的恢復(fù)并減少并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]張建才,庾勁松,王玉柱.椎弓根釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)治療胸腰椎骨折65例[J].中華創(chuàng)傷雜志,2010,26(5):423-424.

[2]吳克儉,侯樹勛.骨科實(shí)用固定技術(shù)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2007:1636-1637.

[3]熊傳芝,郝敬明,唐天駟,等.椎弓根釘?shù)绤?shù)的變異性及其相關(guān)因素研究[J].中華骨科雜志,2002,22(1):31.