張 威

（長春市急救中心，吉林 長春 130051）

膀胱癌泛指各種出自膀胱的惡性腫瘤，也就是有異常細(xì)胞大量增殖而不受控制。膀胱是貯存尿液的中空器官，外壁主要由肌肉構(gòu)成，位于下腹部。最常見的膀胱癌細(xì)胞來自膀胱內(nèi)面黏膜表皮，罹患膀胱癌最主要的危險因子是來自基因的影響，另外吸煙、長期接觸某種染料（含苯胺成份，如紡織廠員工就可能接觸到）、汽油或其他化學(xué)物質(zhì)者也有較高的風(fēng)險。大部分的膀胱癌患者都在60歲以上，40歲以上的人群隨著年齡的增加，膀胱癌的發(fā)病率也增高，因40歲以上的人群應(yīng)該也應(yīng)該警惕膀胱癌的發(fā)生，特別是發(fā)現(xiàn)血尿時，更應(yīng)該及時到醫(yī)院就診。男性的發(fā)病率是女性的4倍[1]。目前，治療主要以手術(shù)為主，現(xiàn)將筆者的臨床治療體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年1月至2010年12月長春市急救中心共收治膀胱癌患者76例，男性58例，女性18例；年齡43～75歲，平均年齡59歲。

1.2 診斷

無痛性血尿是膀胱癌最主要的征兆，幾乎所有的膀胱癌患者都是先出現(xiàn)這一信號。若能抓住這一信號，及時進(jìn)行檢查，就能做到早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，取得較好的療效。若血尿僅發(fā)生1、2次，患者又未重視，自覺是因為勞累或感冒引起的，問題不大，常令患者誤認(rèn)為血尿已經(jīng)自愈，不需進(jìn)一步診治，從而失去治療的最佳時機(jī)。在日常生活中，定期去體檢，時常注意自己的身體有無膀胱癌的征兆，如果有一些反應(yīng)就要弄清楚到底是什么原因造成的不適。要確診是不是膀胱癌需要到醫(yī)院去做具體的檢查，看自己的血檢指標(biāo)，CEA，CA125，做核磁共振等檢查確診。因此對患者出現(xiàn)可疑的膀胱癌癥狀時，除作進(jìn)一步的病史詢問和體格檢查外，應(yīng)即進(jìn)行下列系統(tǒng)檢查，以期確定診斷。

1.2.1 尿脫落細(xì)胞檢查

尿脫落細(xì)胞檢查是一種簡單易行又無創(chuàng)傷的檢查方法，對膀胱癌的診斷有重要價值，膀胱癌患者約85%尿脫落細(xì)胞檢查可呈陽性。利用吖啶橙染色熒光顯微鏡檢查，能得到鮮明的細(xì)胞圖像，易于判斷。

1.2.2 膀胱鏡檢查

可以直接看到癌腫的生長部位、大小、數(shù)目、形狀、有無蒂、浸潤范圍，是否合并出血。檢查時應(yīng)同時作腫瘤活組織檢查。

1.2.3 B超檢查

通過使膀胱充盈、膀胱壁黏膜充分伸展，B超可以測量出腫瘤的大小、位置以及黏膜浸潤的程度。如果是經(jīng)直腸超聲掃描，則能顯示腫瘤基底部膀胱壁的畸形和突入膀胱腔的腫塊回聲，可依此確定膀胱腫瘤的范圍。

1.2.4 CT檢查

當(dāng)膀胱腫瘤組織向腔內(nèi)或壁外生長及出現(xiàn)轉(zhuǎn)移時，CT成像可充分顯示其形狀、大小，準(zhǔn)確率在80%左右。此表現(xiàn)對膀胱癌的分期有一定的幫助（通常不建議穿刺和活檢）。

1.3 手術(shù)方法

目前臨床上治療膀胱癌最常用的方法就是手術(shù)治療，具體手術(shù)范圍和方法應(yīng)根據(jù)腫瘤的分期、惡性程度和病理類型以及腫瘤的大小、部位、有無累及鄰近器官等情況綜合分析確定。

1.3.1 開放性膀胱手術(shù)

①膀胱癌局部切除及電灼術(shù)：適用于腫瘤僅浸潤黏膜或黏膜下層、惡性程度較低、基蒂較細(xì)的膀胱乳頭狀瘤。②部分膀胱切除術(shù)：適用于范圍較局限的浸潤性乳頭狀瘤，位于遠(yuǎn)離膀胱三角區(qū)及膀胱頸部區(qū)域的腫瘤。浸潤深度以不超過膀胱外周脂肪層為限。如有必要可行輸尿管膀胱吻合術(shù)。③膀胱全切除術(shù)適用于：a.腫瘤范圍較大，若做部分切除會使膀胱容量過?。籦.分散的多發(fā)性腫瘤，不宜做局部切除者；c.較大的或位于膀胱三角區(qū)附近的浸潤性腫瘤而邊界不清者；d.應(yīng)用局部切除治療后，腫瘤復(fù)發(fā)迅速者。常用改道手術(shù)有：一是輸尿管皮膚造口術(shù)；二是直腸膀胱、乙狀結(jié)腸造口術(shù)；三是直腸膀胱術(shù)；四是回腸膀胱手術(shù)；五是可控回腸袋代膀胱術(shù)。④經(jīng)恥骨全膀胱后尿道切除術(shù)：適應(yīng)于膀胱多發(fā)癌病變，尤其是累及膀胱頸部或尿道內(nèi)口者。⑤根治性膀胱切除術(shù)：該手術(shù)系在膀胱全切除術(shù)的同時，行盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)。適用于膀胱癌合并或可疑有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。

1.3.2 經(jīng)尿道手術(shù)

①電灼法：在檢查的過程中，如發(fā)現(xiàn)非浸潤性表淺乳頭狀瘤（Ta期），單個的或數(shù)目不多而散在的腫瘤，腫瘤體積在1cm以上的，可以經(jīng)尿道同時用電灼器電灼治療。②經(jīng)尿道電切術(shù)：適用于2cm左右的帶蒂乳頭狀瘤或塊狀、桑椹狀無蒂的小腫瘤，尚未侵犯深層肌肉（T2期）的表淺的膀胱腫瘤。可采用電切鏡經(jīng)尿道電切。經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)除切除腫瘤外，其周圍1～2cm切緣組織也應(yīng)該切除。對于小的腫瘤（＜1cm）可以采取整體式電切，包括完整的腫瘤和其下的部分膀胱壁。較大的腫瘤可以采取分段式切除。首先切除外生式生長的腫瘤，然后將膀胱壁切至肌層。切除的標(biāo)本必須包括肌層，否則將無法辨別腫瘤的分期為Ta，T1或者T2。較大腫瘤周圍可能伴隨原位癌，腫瘤周圍黏膜應(yīng)該單獨切除送檢。較大腫瘤三種切除成分，腫瘤組織，肌層組織和腫瘤周圍組織，應(yīng)分別送檢。筆者主張經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除深度應(yīng)該達(dá)到深肌層。在電切鏡下可見到肌肉組織間有脂肪組織，切除范圍距腫瘤邊緣即腫瘤基底部至少1cm。這樣能夠保證切除確切。

2 結(jié) 果

76例膀胱癌患者經(jīng)手術(shù)治療以后，39例顯效，32術(shù)后恢復(fù)效果良好為有效，5例無效，總有效率為93.42%。

3 討 論

膀胱癌的治療首先強(qiáng)調(diào)手術(shù)切除，并注重聯(lián)合術(shù)前化療、放療等綜合治療以提高手術(shù)成功率，降低手術(shù)后復(fù)發(fā)率，提高生存率[2]。

3.1 膀胱癌手術(shù)治療的原則

表淺性膀胱癌盡量保留膀胱，T2～T3期浸潤性膀胱癌則行全膀胱切除術(shù)。全膀胱切除術(shù)的手術(shù)范圍包括整個膀胱及輸尿管下段，男性還包括前列腺和精囊[3]。

3.2 膀胱癌手術(shù)治療注意事項

3.2.1 手術(shù)中應(yīng)該確保膀胱的密閉及完整性，術(shù)中輸尿管切緣的冰凍病理對于判斷切除范圍有很大幫助。

3.2.2 經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除時，應(yīng)該盡量避免采用燒灼。壞死和燒灼的組織可能影響分期和分級。完整和正確電切是影響患者預(yù)后的重要因素。

3.3 提高手術(shù)成功率的關(guān)鍵

根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗，要提高膀胱癌患者手術(shù)的成功率，首先應(yīng)嚴(yán)格掌握患者的腫瘤的分期、惡性程度和病理類型以及腫瘤的大小、部位、有無累及鄰近器官等情況綜合分析確定再行手術(shù)；其次術(shù)者應(yīng)熟練掌握切除范圍，保證切除確切。膀胱癌是臨床上最常見的惡性腫瘤之一，病死率高。據(jù)悉，近幾年來，該病的發(fā)病率呈快速上升趨勢，嚴(yán)重威脅人類的健康[4]。膀胱癌的治療方法很多，目前仍以手術(shù)治療為主，輔以化療、放療及免疫治療。浸潤性膀胱癌的預(yù)后取決于浸潤深度、組織學(xué)類型、腫瘤的惡性度及其轉(zhuǎn)移的發(fā)生率，一般已有肌層浸潤的腫瘤患者預(yù)后不良。由于浸潤性膀胱腫瘤惡性度高，常向肌層或膀胱周圍浸潤，80%～90%的腫瘤在確診時已有肌肉浸潤[5]。故外科手術(shù)治療是重要手段，其中全膀胱切除術(shù)是治療浸潤性膀胱癌的主要方法[6]。盡管對淺肌層浸潤性膀胱癌可選擇地采取保留膀胱方法治療，但對于浸潤性膀胱癌不能單純追求保留膀胱而延誤手術(shù)時機(jī)。所以筆者認(rèn)為保留膀胱手術(shù)適應(yīng)證的選擇應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握。膀胱癌經(jīng)局部電切、腫瘤局部切除、部分膀胱切除術(shù)后，仍可能在膀胱范圍內(nèi)復(fù)發(fā)。因此治療必須采取綜合治療的手段。通常根據(jù)患者不同病理及臨床過程采用不同的治療方法。應(yīng)用手術(shù)、化療、放射治療、介入放射治療和免疫治療等綜合治療手段，以提高治療效果。在臨床上應(yīng)致力于提高輔助治療效果。同時應(yīng)精心設(shè)計適宜不同膀胱癌患者的手術(shù)治療方案，包括從術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)式設(shè)計及術(shù)后治療隨訪，以及各階段的輔助治療等均應(yīng)有所規(guī)劃。從各患者腫瘤局部有無擴(kuò)散及其范圍，擬定個體化的整體治療方案，努力提高膀胱癌手術(shù)根治的成功率。

[1]許新軒,王彥業(yè),孫山英,等.手術(shù)治療膀胱癌的臨床研究與分析[J].中國實用醫(yī)藥,2007,2(25):44.

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[3]南勇,張愛梅,趙景新,等.膀胱癌術(shù)后預(yù)后因素的Cox比例風(fēng)險分析[J].西南軍醫(yī),2009,11(5):40.

[4]謝立平,毛祺琦.膀胱癌發(fā)病及影響預(yù)后的危險因素[J].臨床外科雜志,2009,17(11):2.

[5]韓平,魏強(qiáng).膀胱癌的治療[J].現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué),2007,33(21):7.

[6]談成慶.膀胱癌22例手術(shù)治療體會[J].吉林醫(yī)學(xué),2010,31(33):120.