高鴻飛

(吉林省長春市寬城區(qū)醫(yī)院，吉林 長春 130051)

結(jié)腸癌是發(fā)生于結(jié)腸部位的常見的消化道惡性腫瘤，占胃腸道腫瘤的第3位[1]。好發(fā)部位為直腸及直腸與乙狀結(jié)腸交界處，占65%發(fā)病多在40歲以后，男女之比為2～3∶1。以40～50歲年齡組發(fā)病率最高[2]。其病因尚未明確，但本病的發(fā)生與多脂肪少纖維的飲食有關(guān)，腺瘤狀息肉、結(jié)腸血吸蟲、非特異性潰瘍性結(jié)腸炎、細(xì)菌性痢疾、阿米巴腸病等亦與本病發(fā)生密切相關(guān)[3]。結(jié)腸癌主要為腺癌，其余為黏液腺癌及未分化癌，大體形態(tài)可呈息肉狀、潰瘍型等[4]。結(jié)腸癌可沿腸壁環(huán)行發(fā)展，沿腸管縱徑上下蔓延或向腸壁深層浸潤，除可經(jīng)淋巴管、血流轉(zhuǎn)移和局部侵犯外，可向腹腔內(nèi)種植或沿縫線、切口面擴散。現(xiàn)將筆者的臨床治療體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年5月至2010年11月長春市寬城區(qū)醫(yī)院共收治結(jié)腸癌患者56例，男40例，女16例；年齡45～77歲，平均年齡61歲。

1.2 診斷

結(jié)腸癌最早期可有腹脹、不適、消化不良樣癥狀，而后出現(xiàn)排便習(xí)慣的改變，如便秘次數(shù)增多，腹瀉或便秘，便前腹痛。稍后即可有黏液便或黏液膿性血便。結(jié)腸癌早期癥狀大多較輕或不明顯，常被患者忽視，也易漏診。故對中年以上患者出現(xiàn)可疑的結(jié)腸癌癥狀時，除作進一步的病史詢問和體格檢查外，應(yīng)即進行下列系統(tǒng)檢查，以期確定診斷。

1.2.1 肛管指針和直腸鏡檢檢查

可以檢查出患者有無直腸息肉、內(nèi)痔、直腸癌或其他病變，便于醫(yī)師診斷。

1.2.2 乙狀結(jié)腸鏡和纖維結(jié)腸鏡檢查

乙狀結(jié)腸鏡雖長25cm，但75%的結(jié)腸癌位于乙狀結(jié)腸鏡所能窺視的范圍內(nèi)。鏡檢時不僅可以發(fā)現(xiàn)癌腫，還可觀察其大小、位置以及局部浸潤范圍。通過乙狀結(jié)腸鏡可以采取組織作病理檢查。纖維結(jié)腸鏡檢查可提供更高的診斷率，國內(nèi)已廣泛應(yīng)用，操作熟練者可將纖維結(jié)腸鏡插至盲腸和末端回腸，還可進行照相，是一種理想的檢查方法。

1.2.3 X線檢查

①腹部平片檢查：適用于伴發(fā)急性腸梗阻的病例，可見梗阻部位上方的結(jié)腸有充氣脹大現(xiàn)象。②鋇劑灌腸檢查：可見癌腫部位的腸壁僵硬，擴張性差，蠕動至病灶處減弱或消失，結(jié)腸袋形態(tài)不規(guī)則或消失，腸腔狹窄，黏膜皺襞紊亂、破壞或消失，充盈缺損等。鋇劑空氣雙重對比造影更有助于診斷結(jié)腸內(nèi)帶蒂的腫瘤。

1.2.4 癌胚抗原

CEA測定對結(jié)腸癌可疑患者做CEA測定以供參考。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 根治性手術(shù)

根據(jù)手術(shù)應(yīng)切除的范圍、癌腫所在的腸段及其對其供應(yīng)動脈旁的區(qū)域淋巴結(jié)的不同，一般采取下列幾種不同的手術(shù)方式：①一般盲腸、升結(jié)腸及結(jié)腸肝曲部的癌腫，切除范圍為回腸末端15～20cm，盲腸、升結(jié)腸及橫結(jié)腸的右半，連同所屬系膜淋巴結(jié)。肝曲的癌腫需要切除大部分的橫結(jié)腸和胃網(wǎng)膜右動脈大部分的淋巴結(jié)。切除后還得做回結(jié)腸端端吻合或端側(cè)吻合。②降結(jié)腸、結(jié)腸脾曲部的癌腫應(yīng)切除橫結(jié)腸左半、降結(jié)腸、部分的乙狀結(jié)腸或全部的乙狀結(jié)腸，連同所屬系膜及淋巴結(jié)，這種可用左半結(jié)腸切除術(shù)。③橫結(jié)腸上的癌腫要切除橫結(jié)腸及其肝曲、脾曲，切除后做升、降結(jié)腸端端吻合。若張力過大可做右半結(jié)腸切除，然后做回結(jié)腸吻合。④乙狀結(jié)腸癌腫的切除就要根據(jù)癌腫的具體部位，除了要切除乙狀結(jié)腸外，還要做降結(jié)腸切除或部分直腸切除，還要做結(jié)腸與結(jié)腸吻合或結(jié)腸與直腸吻合。⑤患者若伴有腸硬阻的病情則術(shù)前需做腸道準(zhǔn)備。如果腸內(nèi)物明顯減少，并且患者情況允許的條件下可做一期切除，手術(shù)中一定要采取措施，避免或盡量減少污染。如腸道內(nèi)情況充盈，病情允許的情況下可先做腫瘤近側(cè)的結(jié)腸造口術(shù)，患者情況好轉(zhuǎn)后再進行二期根治性切除。

1.3.2 姑息性手術(shù)

凡結(jié)腸癌腫已有肝臟或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，或向局部廣泛浸潤而無法根治時，可按下列原則進行救治：如局部病變尚可切除就爭取作姑息性切除，以緩解癥狀。術(shù)后再輔以其他抗癌治療（如在增強患者體力的情況下放、化療），這樣可以延長患者的生存期；如病變廣泛浸潤和固定而不能切除的情況下，可以在癌腫部位的遠(yuǎn)近端腸段作捷徑吻合手術(shù)，如在右半結(jié)腸癌作未端回腸橫結(jié)腸側(cè)吻合術(shù)。

2 結(jié) 果

56例結(jié)腸癌患者經(jīng)手術(shù)治療以后，51例術(shù)后恢復(fù)效果良好，5例無效，總有效率為91.07%。

3 討 論

結(jié)腸癌在我國腫瘤發(fā)病率中占第二位，是危及人類的嚴(yán)重疾病之一，一旦確診本病就應(yīng)積極做好術(shù)前準(zhǔn)備，力爭早期手術(shù)[5]。

3.1 結(jié)腸癌手術(shù)治療的原則

盡量保護盆腔自主神經(jīng)，提高生存質(zhì)量[6]。若癌腫局部浸潤廣泛或與周圍組織、器官緊密連接而不能切除時，可做癌腫近側(cè)與遠(yuǎn)側(cè)的短路手術(shù)，也可做結(jié)腸造口術(shù)；若已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移但局部癌腫尚允許切除時，可采用局部姑息切除，以改善患者的癥狀。

3.2 結(jié)腸癌手術(shù)治療注意事項

重點關(guān)注手術(shù)切除范圍、肝轉(zhuǎn)移的探查與切除、腹膜播散的預(yù)防與治療、伴有腸梗阻的腸切除與吻合以及術(shù)中化療等問題。注意事項：①在給患者手術(shù)時開腹腔查找腫瘤位置時一定要輕，不要擠壓。②在進行切除時要先阻斷腫瘤系膜根部血管，防止擠壓血行轉(zhuǎn)移，并由系膜根向腸管游離。③在欲切斷腸管處時要用布帶阻斷腸管，減少腸管內(nèi)的癌細(xì)胞的種植轉(zhuǎn)移。在阻斷腸管時一定要注入抗癌藥物，常用5-氟脲嘧啶30mg/kg，加生理鹽水50mL稀釋，保留30min后分離腸管。④在碰到與周圍組織粘連時能切除的盡量一并切除。⑤在手術(shù)要結(jié)束時關(guān)腹前一定要細(xì)致的沖洗腹腔，以便減少癌細(xì)胞種植與腹腔感染[7]。

3.3 提高手術(shù)成功率的關(guān)鍵

根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗，要提高結(jié)腸癌患者手術(shù)的成功率，術(shù)前腸道準(zhǔn)備極為重要，其目的是排空結(jié)腸、減少腸腔內(nèi)細(xì)菌數(shù)量，以預(yù)防手術(shù)后感染。除常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備外，結(jié)腸手術(shù)必須要做好腸道準(zhǔn)備包括。①清潔腸道：手術(shù)前2d進少渣或無渣飲食；術(shù)前1～2d服緩瀉劑，用口服腸道抗菌藥物、瀉劑及多次灌腸措施，若有便秘或不全腸梗阻者酌情提前幾天用藥；清潔灌腸，根據(jù)有無排便困難可于術(shù)前1d或數(shù)日進行。②腸道消毒：殺滅腸道內(nèi)致病菌，尤其是常見的厭氧菌如脆弱擬桿菌等，以及革蘭氏陰性需氧桿菌。其藥物前者主要是應(yīng)用甲硝唑（滅滴靈），后者可用磺胺類藥物，新霉素、紅霉素、卡那霉素等。腸道準(zhǔn)備充分，可減少術(shù)中污染，減少感染有利愈合。采取全腸道灌洗方法作腸道準(zhǔn)備，方法是由胃管滴注或口服特殊配制的灌洗液（含一定濃度的電解質(zhì)及腸道消毒劑，保持一定的滲壓），用量4～8L，蹲坐于排便裝置上?？赏瑫r達(dá)腸道清潔和消毒的目的。還應(yīng)該嚴(yán)格掌握患者切除吻合術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證，對于感染嚴(yán)重，水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂的患者應(yīng)術(shù)前調(diào)節(jié)好再行手術(shù)；其次術(shù)者應(yīng)熟練掌握腸吻合技術(shù)，提高吻合質(zhì)量，使吻合口要寬松無張力、腸管無扭曲。據(jù)了解，目前，治療結(jié)腸癌的方法越來越多，但患者如果僅僅通過單一手段進行治療，并不都能達(dá)到理想治療效果，需要多種治療方法相配合，共同發(fā)揮作用。而且，規(guī)范的、合理的、結(jié)合患者實際情況安排多種治療方法，可以使得患者獲益最大。

[1]郝炳富,郝桂娟.結(jié)腸癌的診斷新進展[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2009,3(4):195.

[2]吳文榮,王建.結(jié)腸癌并急性腸梗阻96例外科治療體會[J].江西醫(yī)藥,2007,42(9):13.

[3]張靜宜.外科手術(shù)治療急性梗阻性結(jié)腸癌的臨床觀察[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2009,3(16):32.

[4]崔廣田,郭曄.橫結(jié)腸癌根治術(shù)的經(jīng)驗體會[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2007,16(16):73.

[5]徐瑞華,陳曉勤.結(jié)腸癌輔助化學(xué)治療的共識與爭議[J].內(nèi)科理論與實踐,2009,4(1):8.

[6]張照宏.老年患者梗阻性結(jié)腸癌手術(shù)治療分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2009,7(4):19.

[7]譚志學(xué),賀光軍 摘譯.MRI分期對直腸癌治療策略的影響[J].磁共振成像,2011,2(1): 77.