江孝龍 曹 銓

（浙江省榮軍醫(yī)院骨科，浙江 嘉興 314000）

跟骨骨折為跗骨骨折中最常見的骨折，約占60%，治療不當可造成高達30%的致殘率，尤其是跟骨關節(jié)內(nèi)骨折。浙江省榮軍醫(yī)院骨科從2008年至2010年采用經(jīng)皮撬撥復位空心螺釘內(nèi)固定治療SandersⅠ～Ⅲ型跟骨骨折30例，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組30例患者，男25足，女5足，左10例，右16例，雙側4例，全部病例為SandersⅠ～Ⅲ型跟骨舌形骨折[1]，側位片均顯示：B?hler角-5°-20°，平均11°，軸位片示跟骨寬度均增加。均采用經(jīng)皮撬撥復位空心螺釘內(nèi)固定治療。

對照組30例患者，男26足，女4足，左12例，右18例，雙側3例，全部病例為SandersⅠ～Ⅲ型跟骨舌形骨折[1]，側位片均顯示：B?hler角-5°-20°，平均11°，軸位片示跟骨寬度均增加。對照組采用保守治療SandersⅠ，Ⅱ型骨折5例，切開復位內(nèi)固定治療SandersⅡ，Ⅲ型骨折25例。

1.2 治療方法

患者就診后立即給予踝、跟部加壓包扎，3d后觀察局部皮膚情況，根據(jù)皮膚"皺褶征"確定手術時間，腫脹開始消退即可手術，一般在傷后3～7d施行。術中腰/硬麻后患者俯臥位，常規(guī)消毒。保持踝關節(jié)功能位，先將跟后皮膚向近端推移，選用Ф3.0～4.0mm的斯氏針于跟骨上結節(jié)跟腱止點上方打入3～4cm使進針深約致骨折線，斯氏針與小腿縱軸約成20°～30°進針（90°減去B?hler角30°～50°減去踝關節(jié)功能位時理想斯氏針與足底夾角約20°）。屈踝并讓助手保持踝關節(jié)極度跖屈，術者向遠側撬撥斯氏針至跟腱緊張，手感骨擦感消失，外觀足弓恢復良好。維持撬撥復位后斯氏針位置并繼續(xù)打入至針尖位于跟骨前部或至跗骨內(nèi)。電透觀察骨折復位固定情況，視情形予以調(diào)整至復位固定滿意。在相近點以空心螺釘導針分別靠跟骨內(nèi)外兩側皮質(zhì)內(nèi)約0.5～2.0cm距離，導針遠端指向跟骨前方打入導針，深度在遠端在骨折線以遠，跟骨前方皮質(zhì)下處，在行透視觀察導針打入位置情況，必要予以調(diào)整導針位置，或多根導針選擇滿意保留，導針入皮膚處切開約0.5cm。測量導針深度，在導針誘導下轉(zhuǎn)入空心螺釘兩枚，轉(zhuǎn)入時用雙掌橫向夾擠跟骨，內(nèi)側重點擠壓載距突部位，外側重點擠壓外踝下方跟骨骨性突出，維持跟骨寬度，拔出斯氏針，再次用力擰緊螺釘并使螺釘尾部深嵌于軟組織下。縫合螺釘切口處1～2針，無菌敷料覆蓋并繼續(xù)局部加壓包扎2～3d，術后使用抗生素1～3d，早期行踝關節(jié)活動訓練。8～12周后視骨折愈合情況決定負重行走時間。對照組保守治療患者采用石膏固定治療，手術患者采用外側弧形切開復位鋼板螺釘內(nèi)固定治療。

2 治療結果

本組30例患者，全部病例跟距關節(jié)面恢復良好，跟骨長、寬、高恢復滿意。隨訪8～24個月無疼痛，行走正常，B?hler角＞30°11例，25°～30°9例，20°～25°8例，10°～20°2例，術后較術前平均增加22°；對照組：30例患者，跟距關節(jié)面恢復良好22例，跟骨長、寬、高恢復滿意25例。隨訪8～24個月無疼痛15例，行走正常27例，B?hler角＞30°11例，20°～30°9例，20°～10°5例，10°～0°5例。相較與對照組本組病例恢復情況明顯較好。

3 討 論

跟骨屬不規(guī)則骨，大部分由松質(zhì)骨構成。因壓縮、剪切暴力以及肌肉的牽拉，骨折后多成爆裂性改變，導致諸如長軸變短、橫徑增寬、關節(jié)面塌陷壓縮、跟骨結節(jié)前傾等復雜移位。目前尚無任何一種治療方法能達到或接近解剖復位。盡管很多學者長期以來為改善治療效果做了大量工作，但跟骨骨折的治療效果一直不能令人滿意[2]。文獻報道其致殘率達30%，致殘原因有：跟骨橫徑增寬、跟骨的距骨關節(jié)面不平、B?hler角減少所致的足弓塌陷。我們認為SandersⅡ～Ⅳ型跟骨骨折是有切開復位內(nèi)固定手術指征的。但是，切開復位內(nèi)固定手術的方法創(chuàng)傷大，費用高，最令臨床醫(yī)師擔心的是切口皮膚壞死感染的問題，雖說手術切口已有公認的選擇，其皮膚壞死感染率仍高達20%以上。而且手術時切開腓骨肌腱腱鞘使肌腱直接接觸距下關節(jié)或螺釘、鋼板引起的肌腱炎及手術的瘢痕都是棘手的問題。SandersⅠ～Ⅲ型骨折因跟骨前部載距突有堅強的韌帶附著于距骨，常處于相對正常的位置，是跟骨關節(jié)內(nèi)骨折撬撥復位和固定的支點和關鍵。通過撬撥跟骨后關節(jié)面骨塊，對抗跟腱的牽拉力，能有效恢復跟骨結節(jié)角以及跟骨的距下關節(jié)面匹配關系及跟骨的解剖外形，空心螺釘一方面能維持骨折位置，也對骨折端有加壓作用，無疑能減少與切開復位相關的諸多并發(fā)癥的出現(xiàn)機會，而且對骨折的愈合條件也是很好的保護，能縮短相對于切開復位治療下骨折愈合的時間，避免手術對跟部軟組織的損傷，對于SandersⅠ～Ⅲ型跟骨骨折是一種簡便可靠的治療方法。

[1]吳楚,祝少博,付濤,等.經(jīng)皮多針撬撥復位配合跟距反彈器治療跟骨骨折[J].海南醫(yī)學院學報,2007,13(3):240-242.

[2]劉愛波,吳旭東,嚴寧,等.撬撥復位空心釘內(nèi)固定治療跟骨舌壯骨折[J].臨床醫(yī)學,2006,26(8):19-21.