杜舒寧， 王健

目前我國各類精神疾病患者總?cè)藬?shù)已經(jīng)超過1億，疾病發(fā)病率超過7%，在我國疾病總負(fù)擔(dān)中高居首位。精神衛(wèi)生儼然已經(jīng)成為了我國重大的公共衛(wèi)生問題和社會問題。隨著農(nóng)村經(jīng)濟社會的發(fā)展，影響農(nóng)民精神衛(wèi)生的因素也日趨復(fù)雜化，農(nóng)村各類精神問題將更加突出。

1 我國精神疾病患病情況

不同地區(qū)調(diào)查顯示的精神疾病總患病率城鄉(xiāng)分布特征不盡相同：1993年全國調(diào)查結(jié)果顯示，總患病率為13.47‰，城市為13.91‰，農(nóng)村為12.69‰［1］。2001～2005年中國4省精神疾病流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，17.5%的人至少有1個月精神有問題，6.1%的人情緒失常，5.6%的人有焦慮癥，5.9%的人濫用藥品，1.0%的人患有精神病［2］。最近全國部分地區(qū)也陸續(xù)開展了精神障礙流行病學(xué)調(diào)查，從做得較好的浙江和河北兩省的調(diào)查結(jié)果來看，包括精神分裂癥在內(nèi)的精神病性障礙的現(xiàn)患率為0.5%，與全球其他各國的調(diào)查結(jié)果基本一致，但在精神障礙的總患病率（17.37%，16.2%）中只占很小的比例，最常見的精神疾病是：抑郁癥的心境障礙（8.6%，7.3%）和焦慮障礙（4.3%，5.3%），其次是酒精濫用的物質(zhì)使用障礙（3.0%，2.0%）［3］，用同樣方法在不同地區(qū)得到的數(shù)字相近。由此可見，我國精神障礙的患病率不低，這是對精神衛(wèi)生工作的巨大挑戰(zhàn)。

2 農(nóng)村精神衛(wèi)生服務(wù)供給情況

2.1 財政投入

2002年我國衛(wèi)生總費用為5 684億，占總GDP的5.42%，而衛(wèi)生總費用中用于精神衛(wèi)生的費用僅占到2.36%［4］，這與精神疾病占疾病總負(fù)擔(dān)的20%～25%形成鮮明對比，而這其中投入到農(nóng)村的經(jīng)費更是少之又少。精神病院的政府財政補貼嚴(yán)重不足，多數(shù)醫(yī)院低水平負(fù)債運營，相當(dāng)部分?？漆t(yī)院是差額撥款事業(yè)單位，有些醫(yī)院甚至沒有任何撥款，業(yè)務(wù)開展面臨困境，同時也難以吸引高素質(zhì)人才進(jìn)入。

2.2 資源配置

2005年我國精神科醫(yī)師為19 130人，占醫(yī)師總數(shù)的1.2%。2008年精神科床位數(shù)165 697張，占總床位數(shù)的5.5%［5］。我國的精神科床位每萬人口為1.06張，精神科醫(yī)師每10萬人口1.29人，精神科護士為每10萬人口1.99人［6］，與 WHO公布的《2001年全球精神衛(wèi)生資源》比較，我國的專科床位、醫(yī)師、護士分別為全球平均數(shù)的1/4，1/3 和1/5［7，8］。對全國36家精神衛(wèi)生機構(gòu)的專業(yè)人員現(xiàn)狀調(diào)查顯示，醫(yī)師中60.8%的人沒有本科學(xué)歷，中專生占18.3%，有41.3%的人并非一開始就從事精神科專業(yè)，專業(yè)隊伍結(jié)構(gòu)不合理，學(xué)歷教育與繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育有待加強［9］。

國內(nèi)提供的專業(yè)精神衛(wèi)生服務(wù)絕大多數(shù)位于城市，多數(shù)農(nóng)村人口沒有獲得適宜的精神衛(wèi)生服務(wù)，農(nóng)村衛(wèi)生工作者對提供基本精神衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)驗很少，并且在大多數(shù)農(nóng)村地區(qū)無法獲得精神科藥物，農(nóng)村精神衛(wèi)生服務(wù)的可及性有待提高［10］。

2.3 醫(yī)療服務(wù)

2.3.1 綜合醫(yī)院服務(wù)欠缺 作為社會大眾首先選擇求治的綜合醫(yī)院，需要解決與現(xiàn)代社會發(fā)展密切相關(guān)的、大量的各類心理障礙和行為問題，處理各類軀體疾病與精神障礙共病問題［11，12］。而對上海綜合性醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，內(nèi)科醫(yī)生對心理障礙的識別率僅為15.9%，遠(yuǎn)低于國際平均水平（48.9%），即使是對已識別的心理問題，其總治療率也很低［13］。作為大眾就醫(yī)常首選的綜合醫(yī)院，絕大多數(shù)沒有設(shè)置精神科室，以處理日益增加的心理疾患和軀體疾病伴發(fā)的精神衛(wèi)生問題。

2.3.2 縣級醫(yī)院服務(wù)能力薄弱 縣級精神病院醫(yī)生、護士人數(shù)明顯短缺，學(xué)歷多為中?；驘o學(xué)歷，醫(yī)療質(zhì)量難以保障，縣級醫(yī)院的門診量也遠(yuǎn)低于地市級和省級醫(yī)院，且收治病人多為重型的精神疾病患者［14，15］。農(nóng)村居民對于抑郁癥、強迫癥等非精神病性精神障礙缺乏認(rèn)識，精神衛(wèi)生服務(wù)大多仍集中于精神病性障礙（如精神分裂癥或躁狂癥）的治療和管理。

2.3.3 衛(wèi)生院難承重?fù)?dān) 精神衛(wèi)生服務(wù)在我國大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院沒有得到開展。精神科室很難走進(jìn)衛(wèi)生院，除精神科專業(yè)醫(yī)師欠缺外，精神疾病治療盈利小、人力有限是最主要的原因。

2.4 社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展緩慢

WHO提出，精神衛(wèi)生應(yīng)該以社區(qū)為單位，在社區(qū)的基礎(chǔ)上為所需要的人提供服務(wù)。這種模式對解決廣大群眾的精神衛(wèi)生需求確實起到了重要作用。在我國，由于缺乏統(tǒng)一規(guī)劃和經(jīng)費投入，社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展緩慢，農(nóng)村的社區(qū)防治更是薄弱環(huán)節(jié)。目前農(nóng)村社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)只在極少數(shù)地區(qū)得到開展［16］。

3 農(nóng)村精神衛(wèi)生服務(wù)的利用

3.1 治療率低下

目前，我國農(nóng)村精神疾病患者和心理障礙人群的治療率偏低，許多精神患者被關(guān)鎖在家里或流浪在戶外得不到治療。21世紀(jì)初，沈調(diào)英等人［17］對浙江紹興縣6個鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道的精神疾病進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)在1 754例精神病人中，既往接受過住院治療的比例僅為26.6%，僅接受門診治療的比例為19.7%，合計治療率46.3%，從未接受過治療者高達(dá)53.7%。《世界精神衛(wèi)生調(diào)查》在上海和北京的研究發(fā)現(xiàn)，僅11.1%的患者在年內(nèi)因精神疾病或癥狀去找過醫(yī)生，即使是嚴(yán)重的病例，其年服務(wù)利用率也只有26.9%［18，19］。在衛(wèi)生資源相對較為充沛的京滬二地尚且如此，廣大農(nóng)村地區(qū)的情況就可想而知了。因此，如何提高治療率、減少未治率，是需要加以重點研究的課題。

3.2 首診傾向綜合醫(yī)院和非精神衛(wèi)生專業(yè)機構(gòu)

相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，不管是在城市還是在鄉(xiāng)村，病人首診均傾向于非精神衛(wèi)生專業(yè)機構(gòu)，農(nóng)村患者首選基層診所或綜合醫(yī)院［20，21］?？梢娋C合醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)生亟須熟悉精神疾病的鑒別、診斷、治療及護理措施，提高精神疾病的檢出率。

4 農(nóng)村精神衛(wèi)生服務(wù)存在的不足

4.1 資源短缺與配置不平衡

我國精神衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)不完善，網(wǎng)點少，經(jīng)費投入不足，醫(yī)療設(shè)備陳舊。至今部分縣級市仍無精神衛(wèi)生機構(gòu)或精神科門診，資源的城鄉(xiāng)分布存在巨大差異，農(nóng)村患者就醫(yī)困難，社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展緩慢。精神衛(wèi)生機構(gòu)整體布局與配置不合理，造成目前不少精神病?？漆t(yī)院床位閑置，甚至難以為繼，缺乏持續(xù)發(fā)展的潛力［22］。

4.2 專業(yè)人才缺乏

精神科專業(yè)醫(yī)師地位不高，多數(shù)醫(yī)學(xué)畢業(yè)生不愿意從事這個專業(yè)，很多專業(yè)人員又因收入低而陸續(xù)轉(zhuǎn)行［23］。在學(xué)歷上，本科學(xué)歷的精神科醫(yī)生已是本專業(yè)的較高水平。更多的從業(yè)者是其他醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生畢業(yè)后自動入行的，因此人才培養(yǎng)不穩(wěn)定，數(shù)目奇缺。農(nóng)村精神衛(wèi)生人力資源極為匱乏，現(xiàn)有精神衛(wèi)生工作者的工作任務(wù)繁重，農(nóng)村醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)層次較低，廣大農(nóng)村群眾缺少有關(guān)的指導(dǎo)和幫助。

4.3 管理體系不健全，立法滯后

目前，在我國尤其是農(nóng)村地區(qū)，精神衛(wèi)生工作尚缺乏政府主導(dǎo)及層次分明的體系管理網(wǎng)絡(luò)，許多精神疾病患者處于無人監(jiān)管的狀態(tài)中，精神疾病患者尚未完全納入社會救助體系中，其基本醫(yī)療保障和生活保障有待完善。目前已有的地方性法規(guī)局限性較明顯。我國精神衛(wèi)生法草案已經(jīng)起草完成，該法案的出臺必將會進(jìn)一步促進(jìn)建立健全精神衛(wèi)生相關(guān)制度，加強和理順精神衛(wèi)生工作的管理體系。

近年來，我國切實加強了精神衛(wèi)生領(lǐng)域的工作。新醫(yī)改中，國家已將精神衛(wèi)生機構(gòu)納入公共衛(wèi)生服務(wù)體系，近期將投資一百多億支持精神衛(wèi)生機構(gòu)建設(shè)，精神疾病的管理和指導(dǎo)已被納入國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)體系。我國的精神衛(wèi)生工作正面臨著前所未有的機遇，國內(nèi)和國際大環(huán)境都有利于精神衛(wèi)生的發(fā)展，同時也面對著巨大挑戰(zhàn)，既有傳統(tǒng)的偏見與歧視的固有障礙，又有社會需求和衛(wèi)生改革提出的新問題，農(nóng)村的精神衛(wèi)生工作任重而道遠(yuǎn)。

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