吳春穎，趙 寧(北京大學(xué)第一醫(yī)院藥劑科，北京 100034)

如何安全、有效、經(jīng)濟(jì)地使用藥物，使患者身心健康早日痊愈，一直是藥師們要研究的重要課題。2010年電子處方在我院急診開(kāi)始大量使用，急診藥房通過(guò)定期抽查處方進(jìn)行分析，探究影響合理用藥的因素，分析產(chǎn)生不合理用藥的原因，針對(duì)性尋求解決臨床合理用藥的辦法，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

隨機(jī)抽取我院2010年5—11月急診處方52 844張，逐一審核，記錄不合格原因，分類后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析。

2 結(jié)果

2.1 審核結(jié)果

52 844張?zhí)幏街校缓细裉幏?0 090張，不合格率為19.09%。(1)處方不完整767張，占不合格處方的7.60%。其中處方前記缺項(xiàng)或錯(cuò)誤447張，后記缺項(xiàng)或錯(cuò)誤320張。(2)處方藥物名稱不規(guī)范及處方修改后未在修改處簽字共1 897張，占不合格處方的18.80%。其中藥物名稱不規(guī)范、未使用規(guī)定通用名475張，處方修改后未在修改處簽字1 422張。(3)診斷與用藥不符處方6 122張，占不合格處方的60.61%。(4)用法用量錯(cuò)誤681張，占不合格處方的6.74%。(5)藥物限量不嚴(yán)432張，占不合格處方的4.28%。(6)重復(fù)用藥262張，占不合格處方的2.68%。(7)聯(lián)合用藥不當(dāng)249張，占不合格處方2.46%。在抽查的52 844張?zhí)幏街?，手寫處?07張，不合格656張。使用抗生素的處方15 853張，占總處方的30%，其中5 602張?zhí)幏绞菬o(wú)指征應(yīng)用抗生素，占抗生素處方的35.34%。

2.2 不合格處方具體表現(xiàn)

2.2.1 處方不完整:處方前記、后記缺項(xiàng)或錯(cuò)誤。抽查結(jié)果中前記不全主要是手寫處方，未標(biāo)明科室及臨床診斷，姓名、性別、年齡不全。處方前記主要記錄患者的個(gè)人信息，是建立患者藥歷檔案的重要組成部分，可用于追蹤患者的用藥情況，也是藥師審核處方的重要判斷依據(jù)，信息不全、臨床診斷不明或漏寫診斷常使藥師審方工作流于形式。處方后記包括醫(yī)師簽名和/或加蓋專用簽章、藥品金額以及審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員簽名[1]。處方是具有法律效益的書(shū)面文書(shū)，醫(yī)生開(kāi)具處方未簽字或蓋章、藥師調(diào)配核發(fā)藥品未簽字或蓋章是一種嚴(yán)重的工作疏忽甚至要承擔(dān)法律責(zé)任。

2.2.2 處方藥物名稱不規(guī)范及處方修改后未在修改處簽字:未使用規(guī)定的通用名主要表現(xiàn)在手寫處方?！短幏焦芾磙k法》規(guī)定醫(yī)生開(kāi)具處方應(yīng)當(dāng)使用藥品通用名，現(xiàn)在藥品種類繁多，同一化學(xué)名不同商品名，容易造成重復(fù)用藥，不利于患者安全、有效、經(jīng)濟(jì)用藥[2]。根據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)規(guī)定，處方不得涂改，如有涂改醫(yī)師須在涂改處簽字。而部分醫(yī)師常常忽視了這一點(diǎn)，處方涂改后不簽字，容易給篡改處方以可乘之機(jī)，引起不必要的醫(yī)療糾紛[3]，處方涂改后簽字其實(shí)是一種醫(yī)生自我保護(hù)的手段。

2.2.3 診斷與用藥不符:主要表現(xiàn)在無(wú)指征使用抗生素及跨科室開(kāi)藥。無(wú)指征使用抗生素占抗生素處方的35.34%?！犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中明確規(guī)定，診斷為細(xì)菌性感染者有指征方可使用抗菌藥物。在抽查結(jié)果中診斷為發(fā)熱、咳嗽及腹痛待查等未確診細(xì)菌感染的患者使用第2、3代頭孢菌素及氟喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類等各類抗生素的現(xiàn)象極其普遍。發(fā)熱原因不明者不宜用抗生素，因抗生素使用后常使致病微生物不易檢出，且使臨床表現(xiàn)不典型，影響臨床確診延誤治療。衛(wèi)生部醫(yī)管司評(píng)價(jià)處處長(zhǎng)劉勇說(shuō):“目前我國(guó)每年因抗生素濫用而導(dǎo)致800億元醫(yī)藥費(fèi)用的增長(zhǎng)，20萬(wàn)死亡患者中40%是死于濫用抗生素?！彼詾E用抗生素的問(wèn)題必須引起臨床醫(yī)務(wù)人員的高度重視。此外還有診斷與用藥不符的案例，如外科處方診斷為乳腺炎開(kāi)具的藥物是治療感冒的酚麻美敏片;鹽酸莫西沙星說(shuō)明書(shū)中標(biāo)明適用于上、下呼吸道感染，但有些醫(yī)生為泌尿系統(tǒng)感染的患者開(kāi)具了此藥。這些跨科室開(kāi)藥及超適應(yīng)證開(kāi)藥在抽查結(jié)果中比較多見(jiàn)，需引起臨床醫(yī)務(wù)人員重視。

2.2.4 用法用量錯(cuò)誤:抽查結(jié)果中有些處方內(nèi)服與外用混淆、靜脈注射與肌內(nèi)注射混淆，有些需要特殊控制滴速或必須避光處理的藥物未作明確標(biāo)識(shí);有些醫(yī)生為了給患者多開(kāi)藥，加大單次服藥的劑量。如果藥師審查處方不嚴(yán)格，按照錯(cuò)誤的用法用量交代給患者，導(dǎo)致患者錯(cuò)誤用藥，會(huì)對(duì)患者安全造成隱患甚至導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。

2.2.5 藥物限量不嚴(yán):《處方管理辦法》規(guī)定急診處方不得超過(guò)3 d用量。抽查結(jié)果中有些處方甚至超過(guò)半個(gè)月用量，多開(kāi)的藥品存放不當(dāng)易引起變質(zhì)失效;有些藥品患者使用不完，拿回醫(yī)院退藥，導(dǎo)致醫(yī)院損失甚至引發(fā)糾紛。

2.2.6 重復(fù)用藥:有些患者到門診、急診重復(fù)就診，中藥、化學(xué)藥都開(kāi)，易造成重復(fù)開(kāi)藥。有些藥物商品名不同但含有相同的成分，如對(duì)乙酰氨基酚緩釋片(泰諾林)和復(fù)方對(duì)乙?；悠?散利痛)都是對(duì)乙酰氨基酚，同時(shí)開(kāi)具極易使患者重復(fù)使用造成肝損害。

2.2.7 聯(lián)合用藥不當(dāng):多藥聯(lián)用，作用雖然可能增強(qiáng)，但藥品不良反應(yīng)的發(fā)生率常隨著聯(lián)合用藥種類的增加而增高。聯(lián)合用藥不當(dāng)主要表現(xiàn)在抗菌藥物的使用上。如急診外科為膽囊炎患者開(kāi)具頭孢米諾+克林霉素，頭孢菌素類抗生素是繁殖期殺菌劑，克林霉素是繁殖期抑菌劑，2藥聯(lián)用降低前者的療效，不利于治療。有處方開(kāi)具氨基糖苷類與頭孢菌素類聯(lián)用，增加了腎毒性。還有處方讓患者白天在醫(yī)院注射頭孢哌酮，夜間和次日口服左氧氟沙星，由于急診抗菌藥物靜脈給藥多集中于白天2～4 h內(nèi)輸注完，難以在24 h內(nèi)維持血藥濃度，因此采用夜間加服1次抗菌藥物的方法，但加服抗菌藥物的種類不相同，抗菌譜不一樣，作用機(jī)制各異，難以維持抗感染效果[4]。此外，抽查結(jié)果中其他不合理聯(lián)合用藥還有地衣芽孢桿菌活菌膠囊+左氧氟沙星，藥敏實(shí)驗(yàn)表明，地衣芽孢桿菌對(duì)左氧氟沙星敏感，所以兩者不宜聯(lián)用。阿司匹林和卡托普利也不易聯(lián)用，因?yàn)榘⑺酒チ忠种魄傲邢偎氐暮铣桑蓪?duì)抗卡托普利借助前列腺素釋放而達(dá)到降壓和激活血管緊張素肽原酶的作用。

3 討論

造成處方不合格的原因是多方面的，主要有:(1)醫(yī)院對(duì)處方的格式、正規(guī)書(shū)寫沒(méi)有嚴(yán)格的管理制度和有力的監(jiān)督措施。(2)有些醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不強(qiáng)，醫(yī)德和法制觀念淡薄，對(duì)《處方管理辦法》不了解，缺乏對(duì)處方正規(guī)書(shū)寫的基本知識(shí);部分醫(yī)師缺乏對(duì)藥理知識(shí)的掌握，不熟悉藥品通用名、規(guī)格及包裝量;還有部分醫(yī)師因經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使超量開(kāi)藥[5]。(3)藥師的專業(yè)知識(shí)不足，同時(shí)在調(diào)配處方時(shí)未能嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對(duì)”制度，審方不嚴(yán)，發(fā)生漏審現(xiàn)象，使審方工作流于形式。

針對(duì)以上問(wèn)題，建議采取以下措施:(1)醫(yī)院舉辦學(xué)習(xí)班強(qiáng)化對(duì)《處方管理辦法》的學(xué)習(xí)，培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員以患者為中心的觀念，加強(qiáng)對(duì)不合理用藥危害性的認(rèn)識(shí)，提高處方書(shū)寫質(zhì)量，糾正用藥不正之風(fēng)。(2)實(shí)行處方點(diǎn)評(píng)，由藥劑科每月抽查處方按《處方管理辦法》相關(guān)規(guī)定對(duì)處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，填寫處方評(píng)價(jià)表。把處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果反饋給醫(yī)生本人及醫(yī)務(wù)處，醫(yī)務(wù)處實(shí)行獎(jiǎng)懲制度，對(duì)抽查不合格處方的醫(yī)生給予經(jīng)濟(jì)上的處罰，對(duì)處方質(zhì)量長(zhǎng)期保持較好的醫(yī)生，在年終評(píng)優(yōu)中優(yōu)先。(3)利用醫(yī)院內(nèi)局域網(wǎng)管理系統(tǒng)發(fā)布最新藥品信息，在全院共享。(4)全部實(shí)行電子處方，徹底取消手寫處方。(5)藥劑科組織編寫《藥品通用名目錄》，臨床醫(yī)務(wù)人員人手一冊(cè)，強(qiáng)化通用名的使用;定期更新藥品目錄，編寫醫(yī)院藥訊，介紹最新藥品信息和藥品相關(guān)知識(shí)[6]。(6)藥師嚴(yán)把處方質(zhì)量關(guān)，調(diào)配處方時(shí)堅(jiān)持做到“四查十對(duì)”，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題一定要積極與醫(yī)師聯(lián)系、溝通，并及時(shí)糾正。(7)加強(qiáng)對(duì)藥師的培訓(xùn)，讓藥師每周參加臨床查房，尋找合適病例建立藥歷;與臨床醫(yī)師進(jìn)行用藥討論，以提高用藥的合理性。

處方是藥物治療的書(shū)面憑證，具有法律的約束力。臨床醫(yī)生及藥師應(yīng)以嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的態(tài)度對(duì)待每張?zhí)幏剑乐共缓侠碛盟幍陌l(fā)生。

[1]衛(wèi)生部．處方管理辦法[S]．衛(wèi)生部令第59號(hào)．

[2]侯寶峰，楊九利．門診合格處方分析[J]．當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2008，142(6):16.

[3]朱蓓德，莊建華，徐芳芳，等．醫(yī)院處方差錯(cuò)原因的分析與對(duì)策[J]．藥學(xué)服務(wù)與研究，2004，4(1):4．

[4]趙 寧，李秀清．我院急診用藥結(jié)構(gòu)分析[J]．中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2009，9(5):343.

[5]林 岱，楊 輝．不合格處方分析與對(duì)策[J]．藥學(xué)服務(wù)與研究，2005，5(1):94．

[6]葉良君，黃幫華．門診不合格處方分析及管理措施[J]．中國(guó)藥事，2006，20(10):607．