靳汝輝，王小平，王 群

下肢靜脈性潰瘍（leg vernous ulcer,LVU）多由靜脈功能不全所致,亦稱靜脈瘀滯性潰瘍，成年人發(fā)病率約為0.3%～1%,占下肢慢性潰瘍的80%[1]。潰瘍遷延難愈，或愈合后反復(fù)發(fā)作,嚴(yán)重影響人們的正常生活和工作。有些潰瘍甚至?xí)┳兌枰敖刂?屬于臨床疑難病癥。屬中醫(yī)“臁瘡”范疇。古今醫(yī)家多認(rèn)為“腐”、“虛”、“瘀”為本病基本病機(jī)。下肢靜脈功能不全導(dǎo)致靜脈高壓,靜脈淤血,局部組織缺血缺氧，引起纖維增生和色素沉著,易發(fā)生濕疹樣皮膚改變,輕微損傷即致潰瘍。主要病理基礎(chǔ)是靜脈高壓所引起的靜脈血流動(dòng)力學(xué)異常。目前LVU國(guó)內(nèi)外治療研究較多，壓力壓迫等基礎(chǔ)治療、藥物治療及理療等輔助手段，對(duì)本病均有不同的治療作用，而外科治療是目前研究的重點(diǎn)。

1 手術(shù)治療

下肢靜脈系統(tǒng)由淺靜脈、深靜脈及交通支靜脈組成，三者不同程度的病變是LVU產(chǎn)生的主要原因，手術(shù)處理病變血管是治療本病的根本治療手段，可以有效解決下肢或局部的靜脈高壓狀態(tài)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

1.1 淺靜脈病變?yōu)橹?淺靜脈系統(tǒng)常見病變是隱股靜脈瓣膜破壞、大隱靜脈瓣膜功能不全，是下肢靜脈性潰瘍的主要原因之一。研究表明，88%的下肢靜脈潰瘍肢體有淺靜脈反流[2]。BELLO等對(duì)122例下肢靜脈性潰瘍病例實(shí)行淺靜脈單剝術(shù)，經(jīng)隨訪術(shù)后6、12、18個(gè)月的治愈率,分別是57%、74%、82%[3]。因此,下肢淺靜脈曲張的治療是治愈下肢靜脈性潰瘍的最基本手段。

從20世紀(jì)初Homans提出的大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)、剝脫術(shù),發(fā)展至近10年來(lái)的微創(chuàng)手術(shù)，如環(huán)形縫扎術(shù)、電凝閉塞術(shù)、透光刨吸術(shù)、射頻閉合術(shù)、腔內(nèi)激光閉塞術(shù)、腔內(nèi)微波閉合術(shù)等不同術(shù)式，均有大宗成功病例的報(bào)道，而剝脫術(shù)和腔內(nèi)閉合術(shù)為目前國(guó)內(nèi)外應(yīng)用較多的手術(shù)方式。無(wú)論選擇何種術(shù)式，必須遵循淺靜脈治療的基本原則，即阻止淺靜脈返流，消除靜脈高壓來(lái)源，閉合曲張的淺靜脈。

大隱靜脈高位結(jié)扎和曲張靜脈剝脫術(shù)一直是治療大隱靜脈曲張引起的下肢靜脈性潰瘍最主要和標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)治療方法。雖然本術(shù)式能使多數(shù)潰瘍愈合，但因未處理小腿中下段的交通支靜脈，術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)率高。隨著現(xiàn)代儀器設(shè)備的進(jìn)步，靜脈腔內(nèi)微創(chuàng)治療技術(shù)取得較快發(fā)展。射頻消融術(shù)、腔內(nèi)激光閉合術(shù)及腔內(nèi)微波閉合術(shù)采用高頻電、激光及微波封閉靜脈管腔，短期療效顯著[4]，遠(yuǎn)期療效及復(fù)發(fā)率有待進(jìn)一步研究。

1.2 交通支靜脈病變?yōu)橹?1938年Linton提出下肢深、淺靜脈之間的交通支靜脈病變,是下肢靜脈性潰瘍形成和加重的關(guān)鍵因素。交通支瓣膜功能不全時(shí)，靜脈高壓使血液從深靜脈向淺靜脈逆流，引起局部皮膚色素沉著、潰瘍形成。治療上主要是阻斷深靜脈通過交通支靜脈向淺靜脈的返流，消除局部靜脈高壓，改善局部微循環(huán)，為潰瘍的愈合提供保障。

阻斷交通支的方法主要有下肢深筋膜切開結(jié)扎交通靜脈術(shù)，即Linton手術(shù)，因其嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床應(yīng)用受限。筋膜下內(nèi)鏡交通靜脈結(jié)扎術(shù)（subfasicial endoscopic perforator，SEPS）快速發(fā)展，已成為糾正交通支功能不全的有效手段[5]，使下肢靜脈性潰瘍的微創(chuàng)治療跨入了一個(gè)新的臺(tái)階。但SEPS對(duì)臨床醫(yī)生技術(shù)要求較高，價(jià)格昂貴，不利于廣泛推廣。近年來(lái)，新型微波穿刺短針的發(fā)明[6]，使超聲介導(dǎo)下微波腔內(nèi)閉合術(shù)阻斷交通支靜脈的返流，為治療下肢靜脈性潰瘍提供了一種安全、經(jīng)濟(jì)、便捷的新方法，并逐漸向臨床推廣。

1.3 深靜脈病變?yōu)橹?與單純性下肢淺靜脈曲張比較，原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全對(duì)下肢靜脈性潰瘍的發(fā)生、發(fā)展有著不可忽視的作用。因?yàn)樗奢^早期累及足靴區(qū)的交通靜脈瓣膜功能，更易導(dǎo)致小腿潰瘍，并可加重下肢靜脈性潰瘍的復(fù)發(fā)及臨床不適癥狀。目前針對(duì)深靜脈瓣膜功能不全而設(shè)計(jì)的、旨在矯正深靜脈倒流的各種深靜脈瓣膜重建術(shù)，都存在著理論和實(shí)踐上的缺點(diǎn)，其遠(yuǎn)期效果值得進(jìn)一步考察。臨床癥狀突出，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量時(shí)，才建議行深靜脈手術(shù)治療。

2 潰瘍創(chuàng)面的處理

在處理病變血管的基礎(chǔ)上，恰當(dāng)處理潰瘍創(chuàng)面，能有效促進(jìn)潰瘍創(chuàng)面的快速愈合。中西醫(yī)在處理潰瘍創(chuàng)面均有各自優(yōu)勢(shì)和特色。

2.1 植皮術(shù) 治療小腿慢性潰瘍主要是抗感染和促進(jìn)瘡面愈合。小創(chuàng)面在濕潤(rùn)環(huán)境下，應(yīng)用局部創(chuàng)面無(wú)菌換藥以利于創(chuàng)面的愈合，大創(chuàng)面則行清創(chuàng)術(shù)及游離皮瓣移植術(shù)。

植皮術(shù)是治療小腿潰瘍的一種有效方法，Husamettin應(yīng)用遠(yuǎn)側(cè)腓腸肌皮瓣移植術(shù)治療12例下肢靜脈潰瘍患者，潰瘍?nèi)坑蟍7]。植皮前應(yīng)對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行徹底擴(kuò)創(chuàng)，并切除潰瘍及周圍含有色素沉積、皮炎或硬結(jié)的組織，修整肉芽使其平整，保證創(chuàng)面部位肌肉組織豐富、肌腱神經(jīng)骨骼無(wú)較多暴露、潰瘍面積較大、潰瘍表淺、血供豐富等。植皮術(shù)的適應(yīng)癥及技術(shù)要求較高，限制了在臨床的應(yīng)用。

2.2 外治法 伴有頑固性潰瘍，而嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，以及高齡和有嚴(yán)重合并癥而不適宜手術(shù)的患者，滋水淋漓、膿腐較多的潰瘍創(chuàng)面，單純無(wú)菌換藥治療局限，不能充分考慮和調(diào)整患者的整體情況，這時(shí)采用中醫(yī)外治，可以取得良好療效。

中藥外治法是中醫(yī)藥治療下肢靜脈性潰瘍的特色和優(yōu)勢(shì)，辨證分期，綜合治療，包括應(yīng)用敷藥法、熏洗療法、熱烘療法、纏敷療法等多種治法單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用，提高了治愈率。外治方藥主要以祛腐生肌為主，其中祛腐藥多選用礦物類藥物,如水銀粉、輕粉、銅綠等，生肌藥多選用血肉有情之品,如象皮、龍骨、雞子、鯽魚等，以達(dá)到提膿祛腐、生肌斂瘡之功效，外用劑型則主要包括中藥（熏）洗劑、油膏、粉劑等。唐漢鈞[8]應(yīng)用祛腐生肌綜合治療，取得良好療效。奚九一認(rèn)為，本病病機(jī)主要為瘀熱夾濕夾風(fēng)，結(jié)合現(xiàn)代藥理研究，自制“海桐皮湯”令患者浸洗瘡面[9]，功能祛瘀滌垢生新，療效顯著，且抗真菌效果佳。

在中醫(yī)外治方面，各代醫(yī)家均重視分期論治，即將臁瘡的病程分成不同的時(shí)期，根據(jù)其各期特點(diǎn)分別治療。據(jù)肢體郁血癥候群的進(jìn)退、體征以及辨證的結(jié)果，可將本病分為急性期、好轉(zhuǎn)緩解期、恢復(fù)穩(wěn)定期。根據(jù)病機(jī)特點(diǎn)，分為濕熱蘊(yùn)毒期、瘀滯期和恢復(fù)期。根據(jù)不同階段的治療特點(diǎn)，分為祛腐期、祛瘀補(bǔ)虛生肌期和瘡面愈合期，急性期多以祛腐為主，慢性期多以生肌為主，祛腐常用九一丹、八二丹等不同配比的丹類制劑，外用紅油膏等提膿祛腐，配合三黃散、黛柏散、清熱解毒及收濕斂瘡中藥熏洗。生肌可用活血生肌膏、生肌玉紅膏、生肌散等生肌斂瘡之品，配合活血化瘀中藥熏洗以活血通絡(luò)，助養(yǎng)新生。提膿祛腐藥要根據(jù)膿液性質(zhì)、色澤、氣味，結(jié)合膿液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選用不同藥物。

3 其他治療

3.1 全身治療 近年來(lái)國(guó)內(nèi)外報(bào)道，己酮可可堿[10]、微?；兓S酮制劑[11]等藥物，可以改善潰瘍區(qū)的缺血缺氧狀態(tài)，對(duì)治療下肢靜脈性潰瘍有效。硬化劑注射壓迫治療[12]用于毛細(xì)血管、網(wǎng)狀靜脈擴(kuò)張和小靜脈曲張、術(shù)后殘留的曲張靜脈。近年多中心隨機(jī)研究，泡沫硬化劑有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[13-14]，但高復(fù)發(fā)率限制了應(yīng)用。伴隨發(fā)熱等全身感染時(shí)，針對(duì)性應(yīng)用抗生素可控制感染，而局部應(yīng)用抗生素、溶酶體、生長(zhǎng)因子等制劑，其治療效果尚有爭(zhēng)議[15-17]。

3.2 中藥內(nèi)服 中藥內(nèi)服治療多為全身調(diào)理，調(diào)整本虛標(biāo)實(shí)狀態(tài)，以改善癥狀。林齊鳴等[18]針對(duì)潰瘍好發(fā)部位皮下肌肉少、血液循環(huán)較差的特點(diǎn)，提出下肢慢性潰瘍宜補(bǔ)的觀點(diǎn)，指出通過補(bǔ)法的適當(dāng)運(yùn)用，才能促進(jìn)創(chuàng)口局部的血液循環(huán)與營(yíng)養(yǎng)支持，從而促進(jìn)創(chuàng)口生肌愈合。在內(nèi)治方面，首選扶正托毒，調(diào)補(bǔ)氣血，然后再輔以提膿祛腐，生肌收斂。在內(nèi)治法中，目前大多數(shù)學(xué)者根據(jù)辨證以濕、瘀、虛為本，而將本病分為三型或者三期。認(rèn)為本病急性感染期宜清熱利濕解毒[19]，治療以清為主而應(yīng)用萆薢滲濕湯合三妙散；慢性瘀滯期與創(chuàng)面愈合期以“虛”、“瘀”為主，治療以“通”、“補(bǔ)”為本，治當(dāng)益氣活血化瘀。

3.3 理療 完全降低充血理療、正負(fù)壓交替治療法處理老年患者，可明顯減輕下肢腫脹、緩解疼痛、改善生活質(zhì)量。物理因子治療，微波、碳素光、超短波與紫外線、氦氖激光等直接創(chuàng)面照射等，利于創(chuàng)面愈合[20]。

4 展望

提高療效、縮短療程、減少?gòu)?fù)發(fā)率，仍舊是下肢靜脈性潰瘍臨床科研目的所在。目前臨床治療多集中在經(jīng)驗(yàn)治療的基本模式，存在散、雜、亂的狀態(tài)，缺乏規(guī)范的診療指南和操作程序，缺乏治療的連續(xù)性，影響了治療的有效性，造成了不必要的資源浪費(fèi)。

近年來(lái)國(guó)內(nèi)外治療研究進(jìn)展表明，任何一個(gè)方面的治療，均存在各自的局限性和缺點(diǎn)，應(yīng)在明確各種治療方法的適應(yīng)癥和范圍的前提下，采取綜合治療的方案。去除病因，正確處理病變的淺靜脈、交通支靜脈系統(tǒng)，能有效促進(jìn)下肢靜脈性潰瘍的愈合，減少?gòu)?fù)發(fā)，是解決本病的根本手段，如無(wú)手術(shù)禁忌，應(yīng)盡早手術(shù)。而深靜脈瓣膜功能不全的患者，手術(shù)治療不能取得滿意效果，對(duì)于是否手術(shù)尚存在爭(zhēng)議。如伴隨發(fā)熱等全身感染時(shí)，靜脈應(yīng)用抗生素控制感染。伴隨糖尿病、動(dòng)脈閉塞癥時(shí)，積極控制血糖、改善循環(huán)。而壓力支持治療，避免久站久立，抬高患肢等可作為本病的基礎(chǔ)治療。藥物療法、各種理療作為治療本病的輔助手段，能有效改善癥狀，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。清創(chuàng)換藥、植皮術(shù)、中醫(yī)外治療法等，能有效促進(jìn)創(chuàng)面愈合。但各種手段均存在自身的局限性，采取何種治療方法，均依靠臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)判斷。

治療下肢靜脈性潰瘍，應(yīng)合理選用臨床有效的綜合治療方法，進(jìn)一步優(yōu)化并規(guī)范各種經(jīng)驗(yàn)性的治療手段。中醫(yī)外治具有較大優(yōu)勢(shì)，但多集中在經(jīng)驗(yàn)用藥方面，內(nèi)服、外用藥物劑型復(fù)雜，尚缺乏實(shí)驗(yàn)性系統(tǒng)的研究，劑型改革與量化方面的探索，可以使之規(guī)范化，結(jié)合中醫(yī)自身的特點(diǎn)，尋求思路。

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