王 侃,阮新民

(廣東省中醫(yī)院大學(xué)城心血管二科,廣東廣州 510120)

循證醫(yī)學(xué)是一門遵循科學(xué)證據(jù)的醫(yī)學(xué),其核心思想是“任何醫(yī)療衛(wèi)生方案、決策的確定都應(yīng)遵循客觀的臨床科學(xué)研究產(chǎn)生的最佳證據(jù)”,從而制訂出科學(xué)的預(yù)防對(duì)策和措施,達(dá)到預(yù)防疾病、促進(jìn)健康和提高生命質(zhì)量的目的。為了更嚴(yán)密的表達(dá)“循證醫(yī)學(xué)”的概念,Straus等[1]提出將其定義為“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最佳的研究證據(jù),同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn),考慮患者的價(jià)值和愿望,將三者完美地結(jié)合,制定出患者的治療措施”?？雌渌坪跏且粋€(gè)嚴(yán)密而完美的定義,然而其定義之核心在于“治療措施”,而決定治療措施取決有三,一則研究證據(jù),二則醫(yī)生,三則患者。對(duì)于某一特定時(shí)間點(diǎn)、某一特定患者,其研究證據(jù)及患者的價(jià)值和愿望可視之為客觀不變因素,這樣一來,其決定因素就在于醫(yī)生。以此定義推論,姑且不論研究證據(jù)之真?zhèn)?若醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能與經(jīng)驗(yàn)不同,其得出的治療措施亦可因此而改變。所以,循證醫(yī)學(xué)所標(biāo)榜之“科學(xué)”、“客觀”在一開始就陷于主觀的泥淖,對(duì)此再進(jìn)行深入探討似乎已無意義。盡管如此,我們或許應(yīng)該暫不糾纏于其“權(quán)威”定義,將精力轉(zhuǎn)向于對(duì)循證醫(yī)學(xué)與中醫(yī)學(xué)在形式與內(nèi)容方面的對(duì)比,以此引出對(duì)醫(yī)學(xué)發(fā)展的思考,或許有助于科學(xué)的發(fā)展。

1 循證之本性

循證醫(yī)學(xué)最重要的任務(wù)在于循求最佳研究的證據(jù),這是循證醫(yī)學(xué)的內(nèi)在本性。據(jù)考證,循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐活動(dòng)最早記載于中國的乾隆時(shí)代,其考證了古代醫(yī)書的做法[2]。盡管這樣的“考證”不足為信,并且不免讓人覺得有沾循證醫(yī)學(xué)光芒之嫌,然而,中醫(yī)“勤求古訓(xùn),博采眾方”的精神卻充分反映了中醫(yī)學(xué)的內(nèi)在本性亦在于循求證據(jù)。至于二者循求證據(jù)所用方法之異同,以及證據(jù)之科學(xué)與否,不在“循證”之本性的討論范圍之內(nèi)。

2 運(yùn)動(dòng)之本性

醫(yī)學(xué)不是一個(gè)僵死的學(xué)科,在不斷地去偽存真下中醫(yī)學(xué)才得以不斷前進(jìn)。20世紀(jì) 80年代中期,Ⅰ類抗心律失常藥物用于合并頻發(fā)、復(fù)雜的室性早搏或非持續(xù)性室性心動(dòng)過速的心肌梗死患者,但1989年公布的著名心律失常抑制實(shí)驗(yàn)(CAST)的結(jié)果卻讓人大吃一驚:此類藥物雖可減少或控制心律失常,但顯著增加心肌梗死患者猝死或死亡的危險(xiǎn)。此事盡管發(fā)生于循證醫(yī)學(xué)概念提出之前,然而若按循證醫(yī)學(xué)的概念,在CAST實(shí)驗(yàn)之前,醫(yī)學(xué)所能循的證據(jù)是藥理學(xué)、病理生理學(xué)、動(dòng)物試驗(yàn)等證據(jù),而Ⅰ類抗心律失常藥物所做出的結(jié)論自然是肯定的,但在CAST實(shí)驗(yàn)之后,證據(jù)的增加,使得對(duì)Ⅰ類抗心律失常藥物所做出的結(jié)論傾向于否定,說明西醫(yī)學(xué)、循證醫(yī)學(xué)是運(yùn)動(dòng)的,具有運(yùn)動(dòng)的本性。對(duì)于中醫(yī)學(xué),金元時(shí)期各學(xué)派的爭鳴、《醫(yī)林改錯(cuò)》對(duì)當(dāng)時(shí)中醫(yī)解剖學(xué)的發(fā)展、從六經(jīng)辨證至氣血津液辨證的發(fā)展、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與中醫(yī)學(xué)的交匯等,都說明了中醫(yī)學(xué)亦是一個(gè)運(yùn)動(dòng)中的學(xué)科。

3 整體觀

中醫(yī)學(xué)重視整體,認(rèn)為人是一個(gè)整體,甚至提出“天人合一”,將人與其周圍的環(huán)境視為一體。循證醫(yī)學(xué)亦提出臨床研究亦是以人的整體為對(duì)象,推動(dòng)傳統(tǒng)生物—醫(yī)學(xué)模式向生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變。循證醫(yī)學(xué)認(rèn)為,臨床試驗(yàn)應(yīng)將死亡率、致殘率、生存期以及重要臨床事件作為重要指標(biāo),并十分重視對(duì)患者主觀感受、功能狀態(tài)、生存質(zhì)量和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)分析的評(píng)價(jià),而單純的生物學(xué)指標(biāo)視為次要指標(biāo)。以此而言,整體觀為科學(xué)思維方法之一,非中醫(yī)學(xué)、循證醫(yī)學(xué)所特有,哲學(xué)、數(shù)學(xué)、物理學(xué)、文學(xué)均可采用,至于二者在整體觀上的重視程度、先后次序等,為醫(yī)學(xué)發(fā)展在某一階段的獨(dú)特表現(xiàn),并不在本篇討論的范圍之內(nèi)。

4 循證之方法

循證醫(yī)學(xué)采用了大量統(tǒng)計(jì)學(xué)、概率論的理論對(duì)醫(yī)學(xué)進(jìn)行研究,被等同于先進(jìn)科學(xué),而中醫(yī)學(xué)則往往因提倡《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》等古籍而被視之為落后,不論古籍與落后是否有必然的關(guān)系,單就科學(xué)而言,并無必然的界限,正如數(shù)學(xué)之理論,假如僅僅靠幾個(gè)阿拉伯?dāng)?shù)字又如何能表達(dá)?數(shù)學(xué)理論的表達(dá)不僅需要語言,還需要邏輯、幾何、哲學(xué)等理論。統(tǒng)計(jì)學(xué)、概率論本來就不是為循證醫(yī)學(xué)而出現(xiàn)的,而是循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用這些學(xué)科的理論對(duì)醫(yī)學(xué)進(jìn)行研究,同樣,中醫(yī)學(xué)亦未排斥這些先進(jìn)科學(xué),并且現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)應(yīng)用這些理論已經(jīng)在某些方面取得了有目共睹的成果。

5 循證醫(yī)學(xué)與中醫(yī)學(xué)的優(yōu)劣之分

凡論優(yōu)劣其勝負(fù)往往在于評(píng)價(jià)之標(biāo)準(zhǔn),采用循證醫(yī)學(xué)的理論來評(píng)價(jià)中醫(yī)學(xué)的方法當(dāng)然有很多不合理的地方,若以此為理由認(rèn)為中醫(yī)學(xué)比西醫(yī)學(xué)落后則不免貽笑大方,西醫(yī)學(xué)正是借助循證醫(yī)學(xué)的方法來認(rèn)識(shí)一些原來錯(cuò)誤的地方,中醫(yī)學(xué)以此方法認(rèn)識(shí)自己的不足豈能以落后言之?循證醫(yī)學(xué)提出最真實(shí)的證據(jù)為“來源于所有相關(guān)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)綜述”,以國際公認(rèn)的多中心、大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(Randomized Controlled Trial,RCT)和RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果作為“金標(biāo)準(zhǔn)”。然而金并不是最可靠的金屬,“金標(biāo)準(zhǔn)”也并不是最可靠的標(biāo)準(zhǔn),RCT所得出的結(jié)論僅僅是一個(gè)概率,是處于 0至 1之間的概率,是可能性,而并沒有純粹的確定性和可靠性。另外,國家、種族、時(shí)間的差異,使得“金標(biāo)準(zhǔn)”不稱其為金標(biāo)準(zhǔn),正如美國心臟病協(xié)會(huì)(ACC)制訂的標(biāo)準(zhǔn)并不一定適用于中國,國際多中心RCT得出的標(biāo)準(zhǔn)也未必適用于每個(gè)國家,今天使用的標(biāo)準(zhǔn)未必能適用于明天。所謂標(biāo)準(zhǔn)僅僅是一個(gè)共性,是從眾多的特殊性歸納出來的共性,當(dāng)其返回于特殊性時(shí),必然存在矛盾,而解決這個(gè)矛盾的環(huán)節(jié)是醫(yī)生,而醫(yī)生絕不是純粹客觀可靠的。中醫(yī)學(xué)的發(fā)展并不能僅僅依靠循證醫(yī)學(xué);若言客觀,循證醫(yī)學(xué)不如數(shù)學(xué);若言主觀,其不比哲學(xué)、心理學(xué);若言純粹,則又不比統(tǒng)計(jì)學(xué)、概率論,兼容并包、取長補(bǔ)短才是一個(gè)學(xué)科發(fā)展的源動(dòng)力。

醫(yī)學(xué)之目的在于治愈疾病、促進(jìn)健康,無論中醫(yī)學(xué)或是循證醫(yī)學(xué)僅為達(dá)成這一目的的手段。中醫(yī)學(xué)、循證醫(yī)學(xué)并不在于比較優(yōu)劣,而在于互相借鑒、兼容并包,正如人之生而平等,不應(yīng)有等級(jí)之分,而在于相互包容、合作、促進(jìn)。

[1]Straus SE,Richardson WS,Glasziou P,et al.Evidencebased Medicine:how to p racticeand teach EBM[M].3rd ed. Edinburgh,UK:Elsevier Churchill Livingstone,2005: 1-11.

[2]羅勤華,陳宇革.循證醫(yī)學(xué)及其在心血管病中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)信息,2009,1(6):258-259.