馬 輝，孫建強(qiáng)

河南省洛陽(yáng)市第三人民醫(yī)院骨科，河南洛陽(yáng) 471002

橈骨遠(yuǎn)端骨折是最常見(jiàn)的骨折類型之一，尤其多見(jiàn)于60歲以上人群。結(jié)合老年人骨質(zhì)疏松的特點(diǎn)，筆者應(yīng)用掌側(cè)鎖定加壓鋼板內(nèi)固定結(jié)合人工骨植入治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組41例均為2006年3月～2009年11月在我科行手術(shù)治療的不穩(wěn)定橈骨遠(yuǎn)端骨折患者。其中，男13例，女28例，平均66.2歲（60～74歲)；摔傷 27例，交通事故傷 9例，直接暴力擊傷5例，均為閉合骨折受傷時(shí)間3 h~12 d，平均3.2 d。術(shù)前均常規(guī)拍攝腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，提示橈骨遠(yuǎn)端呈中或重度骨質(zhì)疏松改變。對(duì)于骨折涉及關(guān)節(jié)面，移位復(fù)雜的患者均行腕部CT掃描及三維重建。依AO/Aslf分型，A3型 9例，B3型 12例，C1型10例，C2型 7例，C3型3例，均為不穩(wěn)定骨折。

1.2 手術(shù)指征

AO分類法將橈骨遠(yuǎn)端骨折分為關(guān)節(jié)外骨折（A型）、部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折（B型）及復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折（C型）3種基本類型。依據(jù)分型，橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折的手術(shù)指征為：①A型骨折手法復(fù)位失敗或石膏、夾板外固定2～6 d后復(fù)查出現(xiàn)再移位者；②B型骨折關(guān)節(jié)面移位明顯者；③C1、C2型和部分C3型骨折；④合并有神經(jīng)損傷、前臂骨折。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)方法 所有患者均采用腕掌側(cè)切口入路。取仰臥位，臂叢麻醉，在橈側(cè)腕屈肌腱與掌長(zhǎng)肌之間分離進(jìn)入，切開(kāi)部分旋前方肌，暴露骨折端，骨折涉及關(guān)節(jié)面者，需打開(kāi)部分橈腕關(guān)節(jié)，直視下撬撥復(fù)位，恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端長(zhǎng)度及關(guān)節(jié)面平整，恢復(fù)掌傾角及尺偏角，骨折若粉碎，則需克氏針臨時(shí)固定。選擇合適的鎖定鋼板置入橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)，距橈腕關(guān)節(jié)面2 mm，滑動(dòng)孔臨時(shí)固定，在C形臂X線機(jī)透視下確認(rèn)骨折復(fù)位良好，依次鎖定螺釘。本組患者均采用人工骨，通過(guò)擴(kuò)大的骨折間隙植入，填充打壓植骨，防止復(fù)位后再塌陷。關(guān)閉傷口，包扎，均以支具外固定。

1.3.2 術(shù)后處理 術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素3~5 d，前臂中立位支具外固定3周。術(shù)后2~3 d開(kāi)始腕關(guān)節(jié)及前臂主動(dòng)功能鍛煉。功能鍛煉采用主動(dòng)與被動(dòng)鍛煉相結(jié)合和循序漸進(jìn)的原則[1]。

2 結(jié)果

41例術(shù)后隨訪，時(shí)間為8～24個(gè)月（平均10.8個(gè)月）。骨折愈合時(shí)間8～14周（平均10周）。無(wú)畸形愈合及延遲愈合，均無(wú)神經(jīng)損傷癥狀。功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：按Shea等評(píng)分[2]，優(yōu)26例，良11例，可3例，差1例，優(yōu)良率為90.2%。

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折在老年患者中發(fā)病率較高，由于多伴有骨質(zhì)疏松，較小的外力即可造成粉碎性骨折，累及關(guān)節(jié)面。由于骨折端不穩(wěn)定，即使復(fù)位后也容易再移位，造成關(guān)節(jié)畸形、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等的發(fā)生，所以要求盡可能達(dá)到或接近解剖復(fù)位，恢復(fù)腕關(guān)節(jié)的解剖和力學(xué)結(jié)構(gòu)，最大限度地恢復(fù)生理功能。

手術(shù)入路的選擇：以往橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)入路的選擇大多依據(jù)骨折遠(yuǎn)端移位方向而定，但以掌側(cè)入路較為理想。在遠(yuǎn)折端向背側(cè)移位的患者，背側(cè)骨折端受壓應(yīng)力作用而發(fā)生斷裂、嵌壓或塌陷，產(chǎn)生局部骨缺損，影響骨性標(biāo)志的判斷，進(jìn)而影響精確復(fù)位，橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)皮質(zhì)作為張力側(cè)隨著骨折移位的發(fā)生，掌側(cè)軟組織合頁(yè)完整性破壞，而背側(cè)軟組織合頁(yè)依然完整。背側(cè)入路將破壞橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)尚完整的軟組織合頁(yè)及伸肌腱的鞘管，術(shù)后腫脹等軟組織反應(yīng)明顯，術(shù)后功能鍛煉也受到影響[3]。另外，背側(cè)植入鋼板容易磨損肌腱導(dǎo)致自發(fā)性斷裂。橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)面平坦，鋼板容易貼附，易于操作，且容易直視觀察關(guān)節(jié)面的復(fù)位情況，縮短手術(shù)時(shí)間，術(shù)后功能恢復(fù)快。

Penning等[4]認(rèn)為橈骨長(zhǎng)度短縮＞1 cm，橈骨尺側(cè)不穩(wěn)定，短縮＞0.5 cm，骨質(zhì)疏松者應(yīng)進(jìn)行植骨。筆者在手術(shù)中體會(huì)：老年橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折多伴有干骺端皮質(zhì)骨塌陷，松質(zhì)骨壓縮，骨折復(fù)位后往往存在骨缺損，需要植骨充填，避免骨折再移位。自體松質(zhì)骨雖然具有骨誘導(dǎo)性和骨傳導(dǎo)性，但需要使患者經(jīng)受另次手術(shù)的痛苦、失血和開(kāi)支，有時(shí)會(huì)發(fā)生取骨局部血腫、感染或骨折等一系列并發(fā)癥[5]。人工骨能提供結(jié)構(gòu)上的支撐，植入方便，縮短手術(shù)時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

橈骨遠(yuǎn)端的LCP鋼板不同于傳統(tǒng)鋼板利用鋼板與骨的摩擦力來(lái)固定骨折內(nèi)固定的原理，而是利用鋼板螺釘?shù)慕欠€(wěn)定性使骨與鋼板形成一個(gè)整體，組成所謂的“內(nèi)支架”從而起到其堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定作用，其固定強(qiáng)度優(yōu)于普通鋼板和LC-DCP鋼板[6]，可有效避免骨折再移位或復(fù)位丟失，并防止螺釘切割。本組使用LCP鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折，無(wú)畸形愈合及延遲愈合，術(shù)后均早期功能訓(xùn)練，功能優(yōu)良率為90.2%，獲得滿意的臨床療效，一例患者功能恢復(fù)差考慮與該患者合并老年癡呆，康復(fù)鍛煉不配合有關(guān)。

綜上所述，應(yīng)用掌側(cè)鎖定加壓鋼板內(nèi)固定結(jié)合人工骨植入治療老年橈骨遠(yuǎn)端骨折，充分考慮到老年骨折的特點(diǎn)，采用堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，有利于早期功能鍛煉，促進(jìn)骨折愈合及腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，防止廢用性骨質(zhì)疏松。同時(shí)結(jié)合人工骨植入，避免取骨相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，縮短手術(shù)時(shí)間，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，骨折不易再移位等優(yōu)點(diǎn)，雖然治療費(fèi)用相對(duì)較高，但總體治療效果滿意。

[1]魏合偉,喬榮勤,柴生颋,等.鎖定加壓接骨板治療骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2006,21(12):999.

[2]Shea KS,Fernandez DL,Jupiter JB.Corroctive oseteotomy for malunited displaced fractures of the distal end of the radius[J].JBone Toint Surg(Am),1997,79:1816.

[3]貢小英,榮國(guó)威,安貴生,等.經(jīng)掌側(cè)入路治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折療效分析[J].中華骨科雜志,2005,25(1):52.

[4]Penning D,Gausepohl T.Extrnal fixation of the wrist[J].Injury,1996,27(1):1-15.

[5]劉立成,路小旁.髂嵴取骨術(shù)的并發(fā)癥[M].中國(guó)矯形外科雜志,1999,6(8):629-630.

[6]Michael JG,Robert HB,Beirdrel B,et al.The mechamical behavior of locking compression plates compared with dynamic compression plates in a cadaver radius model[J].JOthop Trauma,2005,1101(19):597.