季立功 何國富 袁文全

腦出血是腦血管病中的常見病,致殘率高,病死率高。本院自2007年1月～2009年12月共收治腦出血患者285例,其中48例腦出血患者有早期血腫擴大,現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者48例,男28例,女20例,年齡35～84歲,平均年齡62歲。既往有高血壓病史45例,腦出血5例,腦梗死8例,糖尿病史10例,冠心病史14例,高脂血癥8例,長期大量飲酒16例。入院時腦出血量估算,血腫體積采用多田公式計算,20～30m l有15例,30～50m l有28例,50 m l以上5例。血腫擴大距發(fā)病1～6 h 25例,6～26 h 19例,24～72 h 4例。

1.2 臨床表現(xiàn) 早期血腫擴大主要表現(xiàn)為血壓急劇升高35例,頭痛加重、頻繁嘔吐、肢體癱瘓加重28例,抽搐5例,上消化道出血 8例,意識障礙進行性加深18例,腦疝6例,生命特征持續(xù)惡化12例。

1.3 早期血腫擴大CT表現(xiàn) 腦出血后早期血腫擴大的制定標(biāo)準(zhǔn)不一,本組病例采用的標(biāo)準(zhǔn)是Brott標(biāo)準(zhǔn)[1],即對先后2次頭顱CT血腫體積進行比較,第2次頭部CT距首次CT檢查1～72 h,血腫體積較前增大超過33%為血腫擴大。

1.4 治療及轉(zhuǎn)歸 內(nèi)科保守治療32例,外科去骨瓣開顱手術(shù)5例,微創(chuàng)鉆顱血腫清除引流術(shù)11例,好轉(zhuǎn)28例,放棄治療8例,死亡12例。

2 討 論

長期以來多數(shù)人認為腦出血只是一個瞬間或較短時間內(nèi)即自行停止的過程,有人認為這一過程最多不會超過1 h即可靠機體防御機制使出血過程終止,但隨著大量臨床觀察,特別近年來CT動態(tài)觀察結(jié)果卻從根本上動搖了上述觀點。早在80年代就有人注意到早期復(fù)查CT,發(fā)現(xiàn)血腫繼續(xù)擴大的病例,部分患者在發(fā)病后數(shù)小時乃至數(shù)十小時內(nèi)因存在活動性出血或滲出而使患者病情持續(xù)加重。

2.1 血腫擴大的發(fā)生率及好發(fā)時間 血腫擴大的發(fā)生率各家報道不一。Brott等報道血腫擴大的發(fā)生率較高,在103例腦出血患者中相距20 h的2次頭顱CT檢查顯示,其發(fā)生率高達38%。國內(nèi)劉萍等報道血腫擴大的發(fā)生率14.5%[2]。本組285例腦出血患者中有48例存在早期血腫擴大占16.8%,與文獻報道大體一致。對早期血腫擴大的時間問題,不同研究的結(jié)果較為一致,一般認為血腫擴大的高發(fā)時間是發(fā)病后6 h內(nèi),少數(shù)發(fā)生在6～24 h,24 h后發(fā)生較少。本組48例血腫擴大患者中發(fā)生在6 h內(nèi)25例(52%),6～24 h 19例(39.5%)24～72 h 4例(8.3%)。許多研究都發(fā)現(xiàn)發(fā)病至首次CT檢查時間的間隔時間與血腫擴大明顯相關(guān),間隔時間越長,血腫擴大的概率越低。因為首次CT檢查時間過晚使許多患者在CT檢查前已經(jīng)出現(xiàn)血腫擴大。故發(fā)病時間可以作為一個很有用的血腫擴大預(yù)測指標(biāo),對發(fā)病6 h內(nèi)就診的腦出血患者要提高警惕,若神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征加重,應(yīng)及時復(fù)查頭顱CT,以便采取相應(yīng)措施。

2.2 腦出血早期血腫擴大的發(fā)病機制和影響因素

2.2.1 血壓升高 多數(shù)學(xué)者認為,發(fā)病后高血壓可能是誘發(fā)繼續(xù)出血的重要因素。Fujii等發(fā)現(xiàn)血壓越高,血腫擴大的發(fā)生率越高[3]。本組中有22例在病程中血壓持續(xù)高達180～260/90～130 mm H g。血壓持續(xù)增高,造成腦動脈與血腫腔之間的壓力梯度增大,易導(dǎo)致血腫擴大,因此患者入院后應(yīng)積極控制高血壓,當(dāng)血壓≥200/110mmH g時,應(yīng)采取強化降壓治療,使血壓維持在略高于發(fā)病前水平。

2.2.2 血腫部位 腦出血部位對血腫是否繼續(xù)擴大有很大影響?？拷饽也课坏某鲅灰讛U大,而丘腦出血有較高的活動性出血發(fā)生率,可能與丘腦鄰近腦室系統(tǒng),腦室支撐力弱,易于破人腦室或局部有更大的順應(yīng)性,相對增大了局部壓力梯度而更難于止血有關(guān)。

2.2.3 血腫形態(tài)與體積 國外研究發(fā)現(xiàn),類圓形血腫更為穩(wěn)定,預(yù)后較好,而不規(guī)則血腫常提示多處小動脈的活動性出血。血腫形態(tài)不規(guī)則者血腫擴大的發(fā)生率是規(guī)則者的2倍,且體積越大,血腫擴大的可能性越大。

2.2.4 凝血功能障礙 Fu jii等發(fā)現(xiàn),在有肝功能異常的124例患者中23例有血腫擴大,嚴(yán)重肝損害者的血腫擴大率(30%)約為肝功能正常(11%)的3倍。通過單因素和多因素分析顯示,血腫擴大與凝血系統(tǒng)損傷密切相關(guān)。腦出血本身對凝血系統(tǒng)的影響極其微弱,在出血活動期即使應(yīng)用如凝血酶一抗凝血酶復(fù)合物等敏感性標(biāo)記物也很難測出,故認為凝血系統(tǒng)異?？赡苁茄[擴大的危險因素。Fujii等曾報道長期飲酒導(dǎo)致肝臟功能障礙與凝血系統(tǒng)損傷有關(guān),曾對627例腦出血患者進行分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)在不飲酒、少量飲酒及大量飲酒3組中血腫擴大的發(fā)生率分別為8.6%、15.3%、25.0%,表明血腫擴大的發(fā)生率隨著酒精消耗量的增加而顯著擴大。因此,如果說大量飲酒是血腫擴大的獨立危險因素,應(yīng)該歸因于凝血功能障礙。

2.2.5 甘露醇的應(yīng)用 超早期應(yīng)嚴(yán)格掌握甘露醇的適應(yīng)征,尤其發(fā)病6 h內(nèi)無顱內(nèi)高壓征象者不必大劑量使用,以防血腫擴大[4]。甘露醇通過滲透性脫水作用減少腦組織的含水量,使顱內(nèi)壓降低,血腫與腦組織之間的壓力梯度迅速增大,導(dǎo)致繼續(xù)出血。另外,甘露醇有擴容作用,可能與應(yīng)用甘露醇后的一過性血壓升高有關(guān)。

2.2.6 其他 腦出血患者情緒激動、活動、長途搬運、用力大便、出現(xiàn)頻繁呃逆或抽搐也可出現(xiàn)活動性出血或再出血,導(dǎo)致血腫擴大。本組有2例患者由于便秘用力大便后導(dǎo)致血腫擴大。

2.3 腦出血血腫擴大的防治措施 (1)保持安靜,防止躁動,減少搬動,避免精神刺激;(2)發(fā)病24 h內(nèi)密切觀察意識、瞳孔、血壓變化,尤其是CT顯示丘腦、基底節(jié)不規(guī)則血腫,出血量大者;(3)控制血壓,理想的血壓水平要根據(jù)具體情況,即要降低血壓防止破裂血管繼續(xù)出血,又要避免過度降壓影響腦灌注,理想的血壓控制水平為高血壓病患者平均動脈壓應(yīng)低于130 mm Hg,如能監(jiān)測顱內(nèi)壓應(yīng)使腦灌注壓維持在 70～100 mmHg。將收縮壓降至150 mmHg以下有助于降低血腫擴大的危險性;(4)止血,以往認為腦出血在數(shù)分鐘內(nèi)很快停止,故不主張使用止血藥,目前有充分的證據(jù)表明早期血腫擴大并不少見,因此發(fā)病24 h內(nèi)進行止血治療有可能阻止繼續(xù)出血,減少出血量,改善預(yù)后,在可應(yīng)用的藥物中最有潛力的是重組活化因子Ⅶa對于凝血功能異?；蛘Ｕ叨伎梢源龠M血管損傷局部止血,而且起效快、作用時間短,可以顯著抑制血腫擴大,但并不激活全身凝血系統(tǒng),特別是有長期飲酒史,長期服用阿司匹林及其他抗凝劑的患者重組活化因子Ⅶa是腦出血超早期止血治療的理想藥物[5];(5)避免盲目超早期大劑量應(yīng)用脫水劑甘露醇等;(6)超早期手術(shù),繼續(xù)出血主要發(fā)生出血后最初幾小時,如早期手術(shù)處理出血血管就有可能避免血腫擴大[6]。

1 Brott T,Brodefick J,Kothari R,et al.Early hemorrhage grow th inpatientsw ith intracereb ral hemorrhage.Stroke,1997,28(1)：1-5.

2 劉 萍,李效蘭.腦出血繼續(xù)出血109例臨床分析.臨床神經(jīng)病學(xué)雜志,2003,16(3)：167.

3 Fujii Y,Tanaka K,Takeuchi S,et al.Hematom a enlargem ent in spon taneous intracerebral hemorrhage.Neurosu rg,1994,80(1)：51-56.

4 丁宏巖,董 強.自發(fā)性腦出血急性期的藥物治療.國外醫(yī)學(xué)腦血管疾病分冊,2002,10(6)：421.

5 李宏建.重組活化因子Ⅶ治療急性腦出血的療效和安全性.國際腦血管病學(xué)雜志,2008,16(12)：934.

6 郭文玲,常 海,郭 峰.自發(fā)性腦出血早期繼續(xù)出血的高危因素及治療探討.中國實用神經(jīng)疾病雜志,2008,12(11)：83-84.