李衛(wèi)興，李清紅 （廣州軍區(qū)武漢療養(yǎng)院門診，湖北 武漢 430074）

1 臨床資料

患者，女，58歲，既往無藥物過敏史、無高血壓病史，平時(shí)血壓在110～130/60～70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。因左拇指狹窄性腱鞘炎（彈響指）在我院理療科行小針刀治療，用2%鹽酸利多卡因(上海朝暉藥業(yè)有限公司，100 mg∶5 mL，批號(hào)H31021072) 3 mL加曲氨奈德（昆明積大制藥有限公司，1 mL∶40 mg，批號(hào)H53021604）1 mL做局部浸潤(rùn)麻醉。藥物注射后3 min，病人突感頭暈、胸悶，隨即扶病人平臥，口含速效救心丸5粒，5 min后稍緩解并坐起，之后出現(xiàn)頭暈、胸悶并感頭皮及前胸四肢發(fā)麻，繼而雙下肢抽搐。病人神志清楚，呼吸急促，手足膚色蒼白，BP 210/110 mm Hg，HR 88次·min-1，雙肺聽診無異常，四肢肌張力稍高，感覺存在，未引出病理反射。診斷：利多卡因毒性反應(yīng)，高血壓。立即將病人平臥，松開衣領(lǐng)，舌下含服硝苯地平（心痛定）5 mg，硝酸甘油0.5 mg，吸氧。10 min后，BP 201/110 mm Hg，上述癥狀無緩解，肌注利血平1 mg，地塞米松5 mg，以5%葡萄糖250 mL建立靜脈通道，靜推地塞米松5 mg。15 min后抽搐減輕，BP 176/90 mm Hg。轉(zhuǎn)廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院急診科，BP 180/90 mm Hg，予吸氧，門冬氨酸鉀鎂10 mL加5%葡萄糖250 mL靜脈滴注，安定10 mg肌注。查心電圖、電解質(zhì)均正常。30 min后癥狀好轉(zhuǎn)，BP 110/60 mm Hg。4 h后患者血壓正常，無不適。

2 討論

2.1 利多卡因的不良反應(yīng)

鹽酸利多卡因?yàn)轷０奉愔行Ь致樗帲┩噶?qiáng)，起效快，作用強(qiáng)而持久，可用于各種局部浸潤(rùn)麻醉，有全能局麻藥之稱[1]，且不用做皮試，不良反應(yīng)發(fā)生較少，故在臨床廣泛應(yīng)用。利多卡因中毒的臨床表現(xiàn)可歸納為興奮型與抑制型兩類。興奮型表現(xiàn)為狂躁不安、多語(yǔ)、顫抖、惡心嘔吐、氣急、多汗、血壓升高，嚴(yán)重者出現(xiàn)全身抽搐、缺氧、發(fā)紺；抑制型出現(xiàn)上述癥狀多不明顯，可迅速出現(xiàn)低血壓、心率緩慢、心率不齊、呼吸抑制、意識(shí)不清、反射消失等休克癥狀[2]。利多卡因血藥濃度較低時(shí)，出現(xiàn)鎮(zhèn)痛和嗜睡，痛閾提高；隨著劑量的加大，作用或毒性增強(qiáng)，亞中毒血藥濃度時(shí)有抗驚厥作用，當(dāng)血藥濃度 ＞ 5 μg·mL-1時(shí)可發(fā)生驚厥等毒性反應(yīng)[3]，但存在個(gè)體差異。利多卡因引發(fā)驚厥可能與其作用于邊緣系統(tǒng)，海馬和杏仁核有關(guān)，因局麻藥選擇性抑制大腦抑制性通路，使易化神經(jīng)的釋放未遇到阻抗，故出現(xiàn)興奮和驚厥[4]。臨床上利多卡因引發(fā)的不良反應(yīng)98%為過量中毒反應(yīng)，多為一次大量利多卡因輸入血管所致，且大多數(shù)中毒反應(yīng)被誤認(rèn)為過敏反應(yīng)，而得不到正確的預(yù)防和治療[5]。

據(jù)王振軍[6]報(bào)道，利多卡因致心血管系統(tǒng)反應(yīng)最多（150例，占25.73%），其次是神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)（144例，占24.70%），但未見致高血壓的報(bào)道。付玉振等[7]報(bào)道1例23 歲女性行剖宮產(chǎn)手術(shù)患者，在2%利多卡因5 mL硬膜外注入6 min后，出現(xiàn)高血壓危象（BP 225/120 mm Hg）。容柏成[8]報(bào)道口腔科6例利多卡因局麻不良反應(yīng)中，有2例高血壓反應(yīng)（BP 142.5/97.5 mm Hg），臨床表現(xiàn)除血壓增高外，都有全身發(fā)冷，面色蒼白，頭疼，惡心嘔吐，口舌及四肢麻木，雙下肢抽搐。經(jīng)過解痙、鎮(zhèn)靜、抗過敏、降壓、脫水等處理，均轉(zhuǎn)危為安，未留后遺癥。

2.2 利多卡因致高血壓的關(guān)聯(lián)性判定

利多卡因常用浸潤(rùn)濃度為0.5%～1%[4]。本病例中，利多卡因用量正常（60 mg，浸潤(rùn)局麻不大于300 mg），加1 mL曲氨奈德后利多卡因濃度為1.5%，再加上手部血液循環(huán)豐富，注藥較快，單位時(shí)間血藥濃度較高可能致血壓增高。曲安奈德為長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素，總劑量可達(dá)80 mg而不產(chǎn)生不良反應(yīng)，雖然具有水鈉潴留、升高血脂而誘發(fā)高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化的作用，但須長(zhǎng)期大量應(yīng)用時(shí)才能顯現(xiàn)[1]，故判斷本例高血壓反應(yīng)與曲安奈德無關(guān)。

人處在應(yīng)激時(shí)，藍(lán)－交－腎髓質(zhì)系統(tǒng)發(fā)生快速反應(yīng)，去甲腎上腺素分泌增加，血中兒茶酚胺濃度迅速升高，在心血管表現(xiàn)為心率加快，心肌收縮力增強(qiáng)，心輸出量增加，血壓增高[9]。本例患者58歲，年齡偏大，出現(xiàn)不良反應(yīng)后，精神緊張，使機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，可能加重高血壓傾向。

2.3 防治措施

在利多卡因的應(yīng)用過程中，了解利多卡因不良反應(yīng)的先兆[10]，如驚恐、突然入睡、多語(yǔ)和肌肉抽動(dòng)等，嚴(yán)格按照適應(yīng)證、禁忌證等，準(zhǔn)確掌握劑量、用藥濃度。局麻用藥不僅要限制總量還要限制濃度，增加該藥濃度和藥量并不能延長(zhǎng)麻醉維持時(shí)間，反而有加快吸收入血引起中毒的危險(xiǎn)[11]。治療劑量的利多卡因也會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生[12]，提示用藥要因人而異，老年人用藥應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整用藥劑量，大于70歲者劑量應(yīng)減半，對(duì)年老體弱者應(yīng)先小量緩慢注入，無特殊反應(yīng)再給治療量。一旦發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)，應(yīng)立即停藥，觀察生命體征，必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)。驚厥者不宜用或慎用長(zhǎng)效巴比妥類，可用安定[13]，或短效的中樞抑制藥，如硫噴妥鈉。另外，用藥前應(yīng)詳細(xì)詢問病史、既往史、過敏史，并做好必要的體檢，如血壓、心率、心律等，根據(jù)病人不同年齡、性別、職業(yè)，積極與患者溝通，做好心理疏導(dǎo)，消除患者恐懼心理。

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