郭艷萍 羅志毅 魏瑞麗

急性重癥胰腺炎(SAP)占急性胰腺炎發(fā)病率20%～30%，病情兇險，可產(chǎn)生局部并發(fā)癥和導(dǎo)致重要臟器的功能衰竭，由于其病情篤重，常并發(fā)多臟器功能不全/多臟器衰竭，死亡率居高不下其病死率高達(dá)10% ～15%［1］。近年來隨著對其發(fā)病機(jī)制的逐漸認(rèn)識，新的藥物和技術(shù)在SAP治療中廣泛應(yīng)用，其中中藥大黃的治療作用和地位得到肯定［2，3］。通腑法是中醫(yī)治療法則之一，我科多年來將其用于治療出血壞死性胰腺炎，以大黃為通腑法的代表藥物。應(yīng)用大黃多通過胃管注入，通過高位保留灌腸大黃治療SAP。通過臨床觀察得出，其具有緩解腹痛快，退熱、解毒、通腑療效好等特點(diǎn)。我們對2005年1月至2008年12月我院收治的55例SAP進(jìn)行隨機(jī)對照研究，評價其治療效果。

1 材料與方法

1.1 材料 入選標(biāo)準(zhǔn):(1)符合2004年中國急性胰腺炎診治指南(草案)關(guān)于SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，并符合下列條件之一:①局部并發(fā)癥(胰腺壞死，假性囊腫或胰腺囊腫);②器官衰竭;③Ranson評分≥3分;④APACHEⅡ評分≥8分;⑤CT分級為 D、E。(2)發(fā)病24 h內(nèi)就診。除外標(biāo)準(zhǔn) 年齡＜18歲;妊娠哺乳期婦女;入院前昏迷者;入院48 h內(nèi)死亡者;治療期間自動轉(zhuǎn)院、出院、放棄治療者。

符合標(biāo)準(zhǔn)患者隨機(jī)分為2組，對照組(20例)為綜合治療組，男12例，女8例，年齡22～75歲，平均(45.0±6.1)歲，大黃組(35例)，男22例，女13例，年齡23～71歲，平均(42.0±3.8)歲。

1.2 方法 入選患者除大黃治療方式不同外，均給予基礎(chǔ)綜合治療，包括:①臥床休息禁食，持續(xù)胃腸減壓。②靜脈輸液，防止休克，維持水電解質(zhì)平衡。③靜脈應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。④應(yīng)用胰腺外分泌和胰酶抑制劑。⑤血管活性藥物的應(yīng)用(丹參等)。⑥營養(yǎng)支持包括輸注膠體物質(zhì)(白蛋白、白漿)和補(bǔ)充微量元素、維生素。大黃液制備方法:生大黃20 g沸水200 ml浸泡，冷卻至37℃，大黃組患者予每12 h胃管注入生大黃一次，每次50 ml，閉管1 h，療程5～7 d;同時生大黃高位保留灌腸，同樣每12 h一次，每次200 ml，療程5～7 d。觀測指標(biāo)，觀察腹痛、腹脹緩解時間，胃腸道功能恢復(fù)(以腸鳴音出現(xiàn)及肛門排氣排便)時間，血淀粉酶恢復(fù)時間、病死率及住院天數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，取P值＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組計(jì)數(shù)資料對比用χ2檢驗(yàn)。采用SPSS軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

大黃組死亡1例(2.8%)，西藥治療組死亡1例(5%)。大黃組腹痛持續(xù)時間、腸鳴音減弱或消失時間、平均住院日較明顯縮短;(P＜0.05)。兩組患者在高淀粉酶血癥持續(xù)時間、病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)(見表1)。

表1 兩組觀測指標(biāo)比較± s，d)

組別 腹痛持續(xù)時間 腸鳴音減弱時間 平均住院日 淀粉酶恢復(fù)時間對照組＜0.05 ＞0.05 7.11±2.65 5.35.2.53 38.24±7.56 5.34±2.25大黃組 4.32±2.13 3.34±2.12 31.65±6.89 4.82±1.46 P值

3 討論

急性胰腺炎局部炎癥使大量的炎性介質(zhì)、毒素釋放入血，從而啟動并擴(kuò)大局部炎癥反應(yīng)，產(chǎn)生全身的過度炎癥反應(yīng)，造成全身多器官損傷，胃腸道供血減少、缺血一再灌注損傷、細(xì)菌移位、胃腸道黏膜細(xì)胞屏障功能受損等諸多因素導(dǎo)致腸道黏膜損傷，尚可使腸道巨噬細(xì)胞和淋巴組織細(xì)胞激活，造成免疫紊亂以致細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)大量釋放，引發(fā)“瀑布樣級聯(lián)反應(yīng)”，被認(rèn)為是SAP由局部炎癥擴(kuò)散到全身炎癥反應(yīng)，最終造成多器官功能不全綜合征(MODS)發(fā)生或病情加重的重要中間環(huán)節(jié)［5］。

中藥大黃“近年來，大量實(shí)驗(yàn)表明，大黃可通過降低血液、腹水中的炎性細(xì)胞因子IL-1，IL-6，IL-8，TNF-2的水平而減輕胰腺病理損傷，并能降低血中炎性介質(zhì)丙二醛(MDA)含量，升高保護(hù)性因子超氧化物歧化酶(SOD)含量，對急性胰腺炎(SAP)起到治療作用，另外大黃還可以發(fā)揮以下藥理作用:①促進(jìn)大腸蠕動;②維護(hù)腸道屏障功能防治細(xì)菌易位;③利膽、松弛Oddi括約肌;④抑制胰酶分泌;⑤改善微循環(huán)，防止微血栓等。因此，應(yīng)用大黃已經(jīng)成為臨床治療SAP的重要手段［4］。本研究大黃組患者入院后邵用大黃，可明顯減少胃腸道衰竭發(fā)生率及其持續(xù)時間，改善患者腹痛癥狀。其機(jī)制可能為:①大黃可增加胃腸道平滑肌細(xì)胞電活動;②減輕細(xì)菌移位的發(fā)生;③ 明顯降低血內(nèi)毒素水平。重癥急性胰腺炎患者死亡與繼發(fā)感染密切相關(guān)。胰腺膿腫患者，均先存有胰腺或胰周組織的壞死。胰腺膿腫的形成與以下因素有關(guān):①壞死組織是病原菌理想的培養(yǎng)基;②胰腺血管內(nèi)微血栓形成引起血供障礙;③腸道細(xì)菌移位。④機(jī)體患病時免疫力減弱。所有這些均參與了胰腺、胰周膿腫及其他部位感染的發(fā)生。因此，近年來提出預(yù)防性應(yīng)用抗生素的觀點(diǎn)，應(yīng)用于臨床并取得了一定的療效。大黃的應(yīng)用可進(jìn)一步減少胰腺、胰周膿腫、敗血癥的發(fā)生率。其可能機(jī)制之一為大黃可明顯改善胃曬道功能紊亂，減少了腸道細(xì)菌移位的發(fā)生。國外報道亦發(fā)現(xiàn)胰腺感染的主要病原菌為腸源性，這說明了減輕細(xì)菌移位對于出血壞死性胰腺炎患者防治感染具有較重要的作用另有研究表明:大黃可提高中性粒細(xì)胞吞噬功能和血清總補(bǔ)體水平，提高了機(jī)體的免疫力;具有一定程度的抑菌作用及對抗內(nèi)毒素作用”。大黃治療患者的平均住院日短于對照組，這可能是由于大黃的多種作用，如降低敗血癥、胰腺膿腫的發(fā)生，提高機(jī)體免疫力，有助于糾正低氧血癥，減少了胃腸衰竭的持續(xù)時間等因素的綜合作用相關(guān)，患者平均住院日減少，無疑可在一定程度上節(jié)省住院費(fèi)用。盡管兩組患者在病死率上無顯著性差異，但大黃治療組病死率確低于對照組統(tǒng)計(jì)學(xué)上未見顯著意義可能與樣本含量相關(guān)，還需進(jìn)一步擴(kuò)大研究樣本數(shù)量以期證實(shí)。

［1］巫協(xié)寧.重癥胰腺炎的規(guī)范治療和治療策略.中華消化雜志，2001，21(5):300-302.

［2］方雪玲，方強(qiáng)，崔巍，等.生大黃對膿毒癥患者腸道屏障功能的影響.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2006，15(10):927-929.

［3］滿曉華，李兆申，屠振興，等.大黃素對急性胰腺炎大鼠胰腺核因子-KB活性的影響.中華消化雜志，2005，25(10):586-589.

［4］中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺疾病學(xué)組.中國急性胰腺炎診治指南(草案).中華內(nèi)科雜志，2004，43(3):236-238.

［5］劉曉臣，彭燕.腸屏障功能障礙與重癥急性胰腺炎.世界華人消化雜志，2006，14(32):3131-3135.