張保云

蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)是腦血管疾病中發(fā)病快而且比較嚴(yán)重的疾病，約占腦血管疾病的10%，主要是由于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤或顱內(nèi)動(dòng)、靜脈血管畸形破裂出血造成的。由顱內(nèi)動(dòng)脈瘤引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血約占2/3，顱內(nèi)動(dòng)、靜脈血管畸形引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血約占1/3。蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見的癥狀是突然劇烈的頭痛、惡心、嘔吐、面色蒼白、全身冷汗，半數(shù)患者可有不同程度的意識(shí)障礙，以一過(guò)性意識(shí)不清為多，重者昏迷;少數(shù)患者可出現(xiàn)煩躁不安、頭暈、眩暈、項(xiàng)背或下肢疼痛等。蛛網(wǎng)膜下腔出血患者再出血是影響預(yù)后的重要因素，病死率高達(dá)60% ～100%［1］。過(guò)早活動(dòng)、便秘、尿潴留、用力咳嗽、情緒激動(dòng)等是再出血的主要誘因。針對(duì)誘因，采取相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策，對(duì)減少再出血，降低病死率具有重要意義。鶴煤公司總醫(yī)院自2008年5月至2010年10月共收治79例SAH患者，其中由于誘發(fā)因素所致再出血12例，現(xiàn)將誘因和護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

79例SAH患者，其中男34例，女45例;年齡18～82歲，平均50歲;治愈37例，好轉(zhuǎn)34例，死亡8例;本組12例致再出血誘因中過(guò)早起床活動(dòng)3例，便秘4例，尿潴留1例，用力咳嗽2例，情緒激動(dòng)2例。

2 誘因分析

2.1 過(guò)早活動(dòng) 蛛網(wǎng)膜下腔出血患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息4～6周。由于腦血管瘤破裂口愈合未夠牢固，起床活動(dòng)導(dǎo)致血壓突然增高，使未愈合血管再次裂開致出血。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤出血急性期病死率約為40%，存活者約1/3復(fù)發(fā)。以發(fā)病后2周復(fù)發(fā)率最高，其次為第3～4周，因此強(qiáng)調(diào)臥床時(shí)間不能少于4 周［2］。

2.2 便秘、尿潴留 尿潴留用力排尿及大便秘結(jié)用力排便時(shí)，腹壓增高，血壓上升，可致腦血管破裂。

2.3 用力咳嗽 用力咳嗽、噴嚏等均可引起血壓上升，導(dǎo)致腦血管瘤再次破裂出血。

2.4 情緒激動(dòng) 由于患病、生活中的一些突發(fā)事件，可使患者產(chǎn)生緊張、焦慮、情緒激動(dòng)等不良心理，致使體內(nèi)兒茶酚胺釋放增多，使血壓升高。此外還可引起血管痙攣，血壓升高，從而導(dǎo)致再出血。

3 護(hù)理對(duì)策

3.1 絕對(duì)臥床 蛛網(wǎng)膜下腔出血患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息4～6周。吃喝拉撒都應(yīng)在床上進(jìn)行，任何情況下都不能下床，盡量就地治療，并減少不必要的檢查，必要外出檢查時(shí)須將床一起移去。護(hù)理時(shí)要向患者耐心講解臥床的重要性，協(xié)助患者在床上大小便，逐漸養(yǎng)成臥床的習(xí)慣。在患者臥床時(shí)間達(dá)4周后，在醫(yī)生的指導(dǎo)下先墊高床頭作半臥位，再逐漸起床。本組病例中3例因不聽醫(yī)務(wù)人員勸告，在不允許起床的時(shí)間內(nèi)，提前起床活動(dòng)，突然跌倒在地，引起再出血出現(xiàn)意識(shí)障礙逐漸加深，昏迷。

3.2 排便指導(dǎo) 由于臥床及疾病的影響，患者易便秘，因此要指導(dǎo)患者正確排便，不應(yīng)用力，以避免用力過(guò)度造成再次出血。護(hù)士要對(duì)患者及其家屬說(shuō)明發(fā)生便秘和尿潴留的可能性及發(fā)生后的危害，囑患者不可忽視便意，力爭(zhēng)養(yǎng)成床上排便的習(xí)慣。同時(shí)指導(dǎo)患者床上排便，盡量避免灌腸，以免增加腹壓致血壓升高。對(duì)于便秘嚴(yán)重者應(yīng)進(jìn)行肛門指診后直接從肛門取出糞便。能進(jìn)食者囑其多飲水，進(jìn)食高維生素、含較多粗纖維食物，適當(dāng)吃一些新鮮蔬菜和水果，如香蕉。本組有5例用力排便后致再出血經(jīng)積極治療而治愈好轉(zhuǎn)3例，死亡2例。

3.3 心理指導(dǎo) 醫(yī)護(hù)人員對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者要熱情、關(guān)心，多與患者交流，發(fā)現(xiàn)患者痛苦要及時(shí)處理，建立患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任感，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極主動(dòng)配合治療。由于臥床時(shí)間長(zhǎng)患者易出現(xiàn)不同程度的緊張、焦慮情緒，及對(duì)病痛、病殘和對(duì)死亡的恐懼。護(hù)士應(yīng)主動(dòng)向患者介紹周圍住院環(huán)境，多詢問、多關(guān)心、多接近患者，消除他們不良情緒，讓其對(duì)自己的病情有思想準(zhǔn)備。另外護(hù)士需告知家屬不要在患者面前談?wù)摬∏榛虮憩F(xiàn)出哀痛、悲傷的情緒，使患者保持平和心態(tài)，避免過(guò)憂過(guò)喜，對(duì)生活中的一些突發(fā)事件盡可能低調(diào)處理［3］。本組有2例患者住院6周好轉(zhuǎn)，給予辦理出院時(shí)，因心情過(guò)于興奮，突發(fā)再出血致病情加重，搶救無(wú)效死亡。

3.4 其他 ①發(fā)病初期應(yīng)給予高營(yíng)養(yǎng)易消化的半流質(zhì)飲食，少食為宜;疾病恢復(fù)期給予普食，多食蔬菜、水果，盡量做到色、香、味俱全;②劇烈的頭痛使患者煩躁不安和恐懼，護(hù)理時(shí)應(yīng)保持環(huán)境安靜，輕輕按摩頭部，用濕毛巾或冰袋冷敷，轉(zhuǎn)移患者的注意力，放松情緒，必要時(shí)給予脫水劑、鎮(zhèn)痛劑、鎮(zhèn)靜劑或腰穿減壓;③由于患者臥床時(shí)間長(zhǎng)，容易發(fā)生墜積性肺炎，引起咳嗽、咳痰。護(hù)士要經(jīng)常協(xié)助患者翻身拍背，有痰時(shí)指導(dǎo)患者輕輕地將痰咳出，避免用力咳嗽、咳痰，痰稠難咳者可霧化痰液使之易咳出;④患者出院后，要定期復(fù)查，忌煙、酒，避免情緒激動(dòng)，飲食上宜多食新鮮水果、蔬菜、富含粗纖維的食物，防止便秘，保持樂觀良好的心態(tài)。

［1］ 史玉泉.實(shí)用神經(jīng)病學(xué).上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2008:649.

［2］ 方向紹.原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血早期死亡高危因素及預(yù)后數(shù)學(xué)模型的建立.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2003，23(6):374.

［3］ 黃友岐.神經(jīng)病.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:161.