張建霞

結(jié)核性胸膜炎是胸膜對(duì)結(jié)核菌高度變態(tài)反應(yīng)時(shí)的胸膜炎癥，為最常見(jiàn)的一種胸膜炎，炎癥早期不僅胸膜充血、腫脹，且滲出液中含有纖維蛋白。在此病例情況下，胸膜對(duì)滲出液的吸收能力明顯下降［1］。由于治療不及時(shí)，使胸液中形成纖維凝塊、纖維分隔、積液包裹、胸膜粘連、肥厚的過(guò)程中起著始動(dòng)和加劇作用，故在臨床上結(jié)核性胸膜炎發(fā)生粘連，肥厚者達(dá)30%［2］。而尿激酶能將纖溶酶原激活成纖溶酶，可降解胸腔積液中的纖維蛋白，用來(lái)治療結(jié)核性胸膜炎、包裹性胸腔積液［3］，療效肯定?，F(xiàn)將觀察與護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2009年1月至2010年6月，我科共收治65例結(jié)核性胸膜炎患者，男45例，女20例;年齡12～75歲，平均47.5歲。全部病例均明確診斷為結(jié)核性胸膜炎，病程28～90 d，平均31.5 d;影像學(xué)顯示胸膜腔有不同程度粘連和分隔，3例明顯胸膜增厚。

1.2方法 所有患者在抗癆治療的同時(shí)，經(jīng)B超定位后或CT引導(dǎo)下行胸腔留置靜脈導(dǎo)管，最后經(jīng)留置導(dǎo)管向胸腔內(nèi)注入生理鹽水20 ml+尿激酶10萬(wàn)U，注入后夾管6～24 h，并囑患者變換體位，使藥液在胸腔內(nèi)充分發(fā)揮作用。根據(jù)胸膜粘連程度及胸水引流情況可重復(fù)上述操作，一般不超過(guò)6次，并復(fù)查B超了解胸腔積液吸收及纖維分隔變化情況。

2 結(jié)果

胸腔靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間6～18 d，平均7.5 d;胸腔內(nèi)注入尿激酶1次15例，2～3次46例，4次以上4例，平均2.8次。復(fù)查B超后，54例胸膜腔纖維分隔完全消失，胸腔積液明顯減少，8例黏膜粘連減少，胸液吸收，3例胸膜增厚者增厚無(wú)進(jìn)一步發(fā)展。

3 護(hù)理

3.1心理護(hù)理 結(jié)核性胸膜炎因病程長(zhǎng)，治療期間抗癆藥物副作用大，加上胸腔穿刺的有創(chuàng)操作，對(duì)患者的身心造成很大的傷害，引起患者對(duì)疾病的緊張、焦慮、恐懼，一些年齡較小的患者還會(huì)采取不合作的行為，這些都會(huì)影響治療效果。我們根據(jù)患者的不同年齡、文化層次及性格特征，向患者耐心講解疾病的發(fā)病機(jī)理、主要的治療方法及藥物的不良反應(yīng)。胸腔置管前做好充分的解釋工作，胸腔置管時(shí)協(xié)助患者放置體位，與患者協(xié)商好出現(xiàn)不適時(shí)的手勢(shì)動(dòng)作;胸腔置管注入藥物后做好指導(dǎo)，經(jīng)常與患者溝通，了解患者的感受，讓患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療和護(hù)理。

3.2胸腔置管護(hù)理 因中心靜脈管較軟，彎曲度大，必須妥善固定。用3M透明敷貼將微管在皮膚出口處n形固定，敷貼每日更換2次，遇污染或敷貼卷邊時(shí)及時(shí)更換，并消毒穿刺處皮膚，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。更換時(shí)向穿刺點(diǎn)牽扯敷貼，避免快速、用力牽拉，以防將導(dǎo)管拉出或使導(dǎo)管移位影響有效引流，保持胸腔引流管的暢通，引流管留出患者在床上翻身活動(dòng)的長(zhǎng)度，采用雙固定?；颊吲P床時(shí)用橡皮筋套扎引流管，并用別針固定在床單上，外出檢查時(shí)先倒去引流液，對(duì)引流量較多者應(yīng)給予夾管，回病房后在開(kāi)放引流，避免檢查途中發(fā)生意外，同時(shí)保持引流袋低于胸腔穿刺口，每日更換引流裝置;胸腔內(nèi)注入尿激酶后給予夾管，夾管期間囑患者適當(dāng)更換體位，使藥液與胸腔充分混勻;開(kāi)放引流后，因胸液中混有洗胃凝塊容易堵塞導(dǎo)管，應(yīng)加強(qiáng)觀察，同時(shí)用0.9生理鹽水加肝素鈉12500U混合液5～10 ml，2次/d沖洗導(dǎo)管，觀察并記錄引流液的色、質(zhì)、量。對(duì)老年和年幼患者24 h引流量應(yīng)≤600 ml，一般患者控制在1000 ml以下(因人而異)，引流量過(guò)多、過(guò)快，會(huì)使縱膈移向患側(cè)，胸腔內(nèi)壓突然下降，肺血管擴(kuò)張，液體滲出增多，可造成肺水腫和循環(huán)障礙。

3.3胸痛的護(hù)理 由于胸腔積液壓迫致胸膜產(chǎn)生摩擦，首次注射尿激酶的患者會(huì)刺激胸膜感覺(jué)神經(jīng)末梢，引起胸痛。在引流期間應(yīng)觀察患者胸痛程度，了解患者產(chǎn)生胸痛的原因及疼痛的性質(zhì);保持舒適安靜的環(huán)境，減少不良刺激，保證患者的充分休息;給予舒適的體位，如端坐或半鍵側(cè)臥位;指導(dǎo)患者避免劇烈咳嗽、活動(dòng)或突然改變體位;有意識(shí)地控制呼吸，分散患者的注意力，如聽(tīng)音樂(lè)、看書(shū)、讀報(bào)，并指導(dǎo)患者交替使用減輕疼痛的辦法;疼痛劇烈者，按醫(yī)囑使用止痛劑。

3.4并發(fā)癥的預(yù)防 尿激酶直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，能催化裂解纖溶酶原成纖溶酶，后者不僅能降解纖維蛋白凝塊，亦能降解血循環(huán)中纖維蛋白原、凝血因子等，從而發(fā)揮溶栓作用。由于尿激酶可增加纖溶酶活性，降低血循環(huán)中的未結(jié)合型纖溶酶和與纖溶蛋白結(jié)合的纖溶酶原，可能出現(xiàn)嚴(yán)重的出血危害。因此在尿激酶應(yīng)用前，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行紅細(xì)胞壓積、血小板計(jì)數(shù)、凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、激活的部分凝血致活酶時(shí)間測(cè)定;在胸腔內(nèi)注入尿激酶前應(yīng)確定導(dǎo)管口在胸腔內(nèi)，防止將藥物注入皮下引起局部血腫，對(duì)穿刺時(shí)懷疑皮下或肌內(nèi)血管有損傷時(shí)尤應(yīng)注意，必要時(shí)可在注藥后穿刺部位局部加壓包扎，以免加重出血，引流期間注意觀察穿刺口周圍皮膚，發(fā)現(xiàn)異常時(shí)報(bào)告處理。

4 討論

通過(guò)胸腔內(nèi)置管注入尿激酶治療結(jié)核性胸膜炎，可以使胸液吸收，消除胸膜表面的時(shí)間間隔和粘連，也避免了反復(fù)胸穿給患者帶來(lái)的痛苦，是一種有效的治療方法。治療中應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理和胸腔導(dǎo)管的護(hù)理，注意觀察引流情況及藥物的不良反應(yīng)和并發(fā)癥，使患者安全度過(guò)置管期，提高治療效果。

［1］于森洋.胸膜和胸膜解剖和生理功能的研究.中華結(jié)核和呼吸疾病雜志，2007，24(1):13-15.

［2］張鳳英，王慶楓.結(jié)核性胸膜炎發(fā)生胸膜增厚因素.中國(guó)防癆雜志，2008，21(3):135-136.

［3］王祖恩.胸腔內(nèi)注射尿激酶治療結(jié)核性胸膜炎的療效觀察.中國(guó)防癆雜志，2009，2(1):84-85.