鄭泉洲

(北華大學(xué)附屬醫(yī)院整形美容科,吉林吉林132011)

口腔頜面部外傷目前常發(fā)病于臨床上,現(xiàn)代社會(huì)各交通工具多樣且數(shù)目眾多,發(fā)展迅捷,使人們頜面部創(chuàng)傷骨折的發(fā)生幾率增大。頜面部復(fù)雜的三維結(jié)構(gòu)使得對(duì)其定量的測量和定性的描述都相當(dāng)困難,常用的方法如二維的橫斷CT及x線頭顱定位以、掃描都不能滿意的記錄和評(píng)價(jià)這一空間的復(fù)雜性。目前口腔醫(yī)學(xué)不僅僅是口腔臨床能力的提高,同時(shí)也要具備終身學(xué)習(xí)能力及良好職業(yè)素質(zhì),三者相結(jié)合[1]。因此教學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)手能力的培養(yǎng)十分重要。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院自2009年1月至2011年4月收治得重度頜面部外傷患者20例。男12例,女8例。年齡在16-62歲,平均年齡34.6歲。致傷原因:撞擊傷8例,墜落傷6例,交通事故傷4例、動(dòng)物咬傷2例。

1.2 方法

1.2.1 診斷方法 頜面部外傷如果面對(duì)顱腦損傷、出血、休克需要緊急處理,血?dú)庑鼗颊咭茸餍厍婚]式引流后再行氣管插管。應(yīng)用三維螺旋CT機(jī)診斷,患者取平臥位,從眶上緣至頦下緣選擇所需部位,從1-3 mm層厚進(jìn)行掃描,三維重建軟件處理,按需選擇、旋轉(zhuǎn)、切割圖像,獲取重建后的影像資料。做好生命指征的監(jiān)控,監(jiān)控患者的血壓、脈博、瞳孔情況。待緊急情況過去,再對(duì)頜面部骨折拍照x光,確定骨折部位和程度,依此確立手術(shù)實(shí)施方案。

上頜骨折首先進(jìn)行復(fù)位,再以單頜牙弓夾板或頜間牙弓夾板同時(shí)處以顱頜彈性繃帶配合治療,或予手術(shù)骨間內(nèi)固定。下頜骨折先進(jìn)行復(fù)位,適情況進(jìn)行手法復(fù)位或牽引復(fù)位,再以頜間固定及骨間內(nèi)固定為主。軟組織損傷進(jìn)行一期清創(chuàng)縫合術(shù);若損傷涉及面積較大則行二期修復(fù)。顴弓、顴骨骨折一般首先進(jìn)行盲探復(fù)位法,復(fù)位比較復(fù)雜,視情況進(jìn)行第二磨牙前側(cè)進(jìn)行或利用骨剝離器等工具進(jìn)行復(fù)位,多以手術(shù)復(fù)位加鋼絲、鐵板等進(jìn)行內(nèi)固定。

1.2.2 離體試驗(yàn)方法 傷后12小時(shí)內(nèi)即對(duì)創(chuàng)口進(jìn)行清創(chuàng),腐皮清除徹底,以碘伏消毒,將冷凍的輻照豬皮進(jìn)行解凍軟化處理,然后打洞,覆蓋于需要的創(chuàng)面上,實(shí)驗(yàn)時(shí)豬皮片與創(chuàng)面需緊密帖合,以至豬皮與創(chuàng)面之間不留間隙沒有褶皺,同時(shí)接口要有1-2 cm重疊,豬皮須超出創(chuàng)緣2-3 cm,然后以消毒紗布、棉墊等加壓,完成創(chuàng)面包扎,根據(jù)創(chuàng)面滲出情況更換外敷料,一般為2-5天更換一次,早期更換敷料時(shí)可見輻照豬皮干燥呈紅褐色,以后每隔3-4天更換外敷料1次,如病人能夠配合治療可使用創(chuàng)面暴露或半暴露療法。

1.2.3 教學(xué)方法 進(jìn)行多媒體教學(xué),根據(jù)實(shí)際案例進(jìn)行講解,剖析。學(xué)生首先掌握外傷處理技巧,使用繃帶包扎時(shí),要達(dá)到不松脫及適當(dāng)壓力。治療時(shí)保持牙齒盡量保持在原位,恢復(fù)到原來位置。頜骨骨折的固定是手術(shù)成功的關(guān)鍵,學(xué)生需掌握①簡單頜間結(jié)扎法,②帶鉤牙弓夾板,③鈕扣栓絲法,④8字孔環(huán)結(jié)扎法,⑤單純牙弓夾板固定法,⑥連續(xù)多環(huán)結(jié)扎法等方法。掌握基本技能后臨床實(shí)習(xí)。

①基本訓(xùn)練 口腔科本科生的外科基本訓(xùn)練是掌握口腔技能的基本,但是相對(duì)于醫(yī)療系學(xué)生外科基本訓(xùn)練較少,而基本實(shí)驗(yàn)技能又是掌握及熟練操作口腔頜面整形教學(xué)的必備前提。近年來研究也表明,在實(shí)際操作中,因?yàn)閷?duì)手術(shù)步驟的不了解及不熟悉,只掌握理論的教學(xué)是不成熟的。

②教學(xué)實(shí)踐 首先讓學(xué)生以硅膠材料為練習(xí)載體,讓學(xué)生進(jìn)行“切開、縫合、結(jié)扎、止血”,經(jīng)多次練習(xí),達(dá)到熟練程度之后,再用帶皮的豬肉練習(xí),因?yàn)樨i皮更為貼近外科動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。目前國際上手術(shù)學(xué)教學(xué)中,基本操作訓(xùn)練均已規(guī)范地采用離體標(biāo)本,且一名教師只帶5-6名學(xué)生,這樣學(xué)生可得到充分的訓(xùn)練和指導(dǎo),正確而熟練地掌握各項(xiàng)手術(shù)基本操作。

2 結(jié)果

20例患者中,上頜骨骨折3例、下頜骨骨折6例,鼻骨骨折4例,顴骨顴弓骨折1例,腮腺導(dǎo)管損傷3例,單純軟組織損傷2例,神經(jīng)損傷1例。本組治愈11例,咬合關(guān)系錯(cuò)亂4例,面部不同程度畸型3例,死亡2例。死亡原因:均為忽略了顱腦損傷喪失了救治機(jī)會(huì)繼發(fā)腦疝致死。

3 討論

口腔頜面部在人體的面部處于十分重要的部位,由于位置突出,暴露在外極易受到各種外傷損傷,當(dāng)重度損傷時(shí)常常合并顱腦或其他臟器的受傷,常常情況危機(jī),需要緊急搶救處理。據(jù)調(diào)查顯示,交通事故原因?qū)е碌念M骨損傷占到全部損傷的57-60%[2],而下頜骨位置突出,因此下頜骨損傷的發(fā)生率更高,一般臨床上統(tǒng)計(jì)下頜骨骨折的發(fā)生率較高,據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[3]高達(dá) 63%,本研究入選患者只有30%。下頜骨的生理結(jié)構(gòu)決定,在臨床上更多的是面臨著下頜骨的患者,因此對(duì)于復(fù)位的要求更高一些。因此對(duì)于各種原因?qū)е碌闹囟瓤谇活M面損傷患者,第一原則是對(duì)患者進(jìn)行生命搶救,其次考慮口腔頜面部的特殊解剖特點(diǎn),及時(shí)而正確的處理,盡量減少面部畸形和促進(jìn)其功能的恢復(fù)?？谇活M面部骨折,特別是上下頜骨骨折,大多數(shù)是開放性的,顴骨骨折則多半是閉合性骨折在考慮患者生命安全的同時(shí)也要考慮到患者頜面部的功能及外形的恢復(fù)。由于口腔頜面部的特殊解剖特點(diǎn),及時(shí)而正確的處理對(duì)于減少面部畸形和促進(jìn)其功能的恢復(fù),具有重要意義[4]。

傳統(tǒng)常規(guī)進(jìn)行的頜骨診斷是需要借助X線進(jìn)行分析,但其對(duì)骨折的立體位置只能通過正側(cè)位片的結(jié)合觀察進(jìn)行推斷,螺旋CT的容積掃描或稱螺旋掃描方式獲得是三維信息可得到立體圖像,較MPR更為直觀和易于理解,通過對(duì)圖像進(jìn)行任意方向的旋轉(zhuǎn),從多種角度觀察區(qū)域的外表,可以了解骨折的旋轉(zhuǎn),移位及鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系,更適宜于對(duì)輕微骨折段旋轉(zhuǎn)的診斷。臨床常用于頜骨骨折后存在單側(cè)骨不對(duì)稱,單側(cè)的軟骨組織和骨不對(duì)稱,雙側(cè)或面中部缺損等。對(duì)單側(cè)缺損的修復(fù)可以用正常側(cè)為對(duì)照,而對(duì)雙側(cè)缺陷,必須由外科醫(yī)生根據(jù)年齡、性別、標(biāo)準(zhǔn)頭顱正位測量和美觀判斷來完成設(shè)計(jì)。三維的介入診斷可以保證種植體舒適美觀。

口腔頜面部損傷時(shí)常見損傷范圍較大,組織缺損嚴(yán)重,如果沒有經(jīng)過臨床適當(dāng)處理,易對(duì)患者面部形態(tài)、語言、咀嚼和吞咽等功能造成嚴(yán)重影響,同時(shí)面部畸形及一些功能的改變也會(huì)給患者造成嚴(yán)重的精神創(chuàng)傷,使患者生存質(zhì)量下降,給患者帶來一定的痛苦。對(duì)于嚴(yán)重的頜面部操作,豬皮產(chǎn)品作為暫時(shí)性皮膚替代物能夠?yàn)榛颊邉?chuàng)面提供短時(shí)間的生理性創(chuàng)面封閉,可以減輕疼痛和加速皮膚附件形成的再生上皮過程[5]。輻照豬皮有生物膜屏閉細(xì)菌作用,同進(jìn)具有良好粘附性及無免疫原性。輻照豬皮覆蓋創(chuàng)面后不但可以保護(hù)創(chuàng)面,阻止水、電解質(zhì)、蛋白質(zhì)經(jīng)創(chuàng)面流失,而且能減輕創(chuàng)面水腫,保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定,促使上皮化和保護(hù)間生態(tài)組織作用。而其基質(zhì)膠原有組織細(xì)胞誘導(dǎo)再生作用,有促進(jìn)組織和細(xì)胞重建、增生作用、粘附分化[6]。輻照豬皮的應(yīng)用可以使頜面創(chuàng)傷滲出減少,避免嚴(yán)重的創(chuàng)面炎癥腫脹,從而減少全身炎癥反應(yīng)綜合癥的發(fā)生的機(jī)率。應(yīng)用輻照豬皮包扎,避免了多次反復(fù)換藥所造成的人為創(chuàng)面損傷,延長了創(chuàng)面的時(shí)間。在進(jìn)行輻照豬皮包扎時(shí),創(chuàng)面注意清創(chuàng)消毒,固定可靠,皮片平整,防止豬皮松動(dòng)、潮濕、受壓。若出現(xiàn)豬皮軟化壞死,創(chuàng)面周圍紅腫有炎癥,應(yīng)除去豬皮,常規(guī)換藥[7]。

實(shí)驗(yàn)課教學(xué)中培養(yǎng)學(xué)生的動(dòng)手能力是十分重要的,尤其是在頜面損傷修復(fù)中,主要存在的問題為因考試原因部分學(xué)生重視理論輕視操作,實(shí)驗(yàn)課效果不高,以至于造成模型及工具損壞,操作傷害等問題。實(shí)驗(yàn)課教學(xué),可以充實(shí)理論課的講授內(nèi)容,通過對(duì)臨床實(shí)踐,將理論與臨床聯(lián)系起來,為熟練掌握臨床的基本操作技能奠定基礎(chǔ)。

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