張之烽,秦 芳

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院檢驗(yàn)科,江蘇南京210008)

1 臨床資料

1.1 病史摘要

患者,男,27歲。20年前體檢發(fā)現(xiàn)心臟雜音,自覺(jué)無(wú)胸悶氣喘癥狀,未予進(jìn)一步診治。一月前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱,最高體溫達(dá)39℃,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以頭孢哌酮等藥物抗感染治療,體溫降至正常,但停藥后又反復(fù)發(fā)熱,當(dāng)?shù)匦呐K彩超示:室間隔缺損。2010年6月29日來(lái)我院門診就醫(yī),擬診:先天性心臟病,室間隔缺損,感染性心內(nèi)膜炎。當(dāng)天收住心臟內(nèi)科病房。入院查體:體溫 36.8℃,心率 73次/分,律齊,呼吸20次/分,血壓 130/70 mmHg,神志清楚,口唇無(wú)紫紺,頸靜脈無(wú)怒張,雙肺呼吸音清,心前區(qū)無(wú)隆起,心界不大,左第3、4肋間可聞及收縮期3-4級(jí)粗糙雜音,無(wú)心包摩擦音,肝脾肋下未捫及,腹平軟,無(wú)壓痛。血常規(guī):WBC6.2×109/L,N69.4,M13.7,L16.2。入院后醫(yī)囑行三套(需氧、厭氧)血培養(yǎng),未予抗生素治療。當(dāng)晚發(fā)熱38.6℃,予安痛定肌注后體溫降至正常。培養(yǎng)采集后臨床按經(jīng)驗(yàn)治療使用替考拉寧(0.4 g,qd)聯(lián)合阿米卡星(0.4 g,qd)。此后血培養(yǎng)報(bào)告檢出副嗜沫嗜血桿菌,據(jù)此改用氨曲南(2 g,tid),并在療程滿4周后,于7月29日轉(zhuǎn)入心胸外科。次日在全麻體外循環(huán)下行主動(dòng)脈瓣成形術(shù),室間隔缺損修補(bǔ)術(shù),手術(shù)順利。術(shù)后予抗感染補(bǔ)液及營(yíng)養(yǎng)支持等治療。復(fù)查心超顯示:室水平分流消失,患者恢復(fù)順利,生命體征平穩(wěn),切口愈合良好,8月6日遵醫(yī)囑出院。

1.2 細(xì)菌鑒定及藥敏

首套血培養(yǎng)需氧、厭氧瓶分別于77和92小時(shí)報(bào)陽(yáng)性,血涂片革蘭染色未見(jiàn)細(xì)菌,轉(zhuǎn)血平板5%CO2環(huán)境培養(yǎng)24小時(shí)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng),繼續(xù)培養(yǎng)48小時(shí)仍為陰性。第二套血培養(yǎng)需氧、厭氧瓶分別于118和94小時(shí)報(bào)陽(yáng)性,血涂片革蘭染色有陰性桿菌,偶見(jiàn)細(xì)菌延長(zhǎng)呈彎曲短絲狀,把陽(yáng)性瓶轉(zhuǎn)種血平板培養(yǎng)仍無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng),加做巧克力平板5%CO2環(huán)境培養(yǎng)24小時(shí)后見(jiàn)直徑約0.5 mm、灰白色細(xì)小干燥菌落。第三套血培養(yǎng)僅厭氧瓶報(bào)陽(yáng)性(84小時(shí))需氧瓶培養(yǎng)5天為陰性,轉(zhuǎn)種同樣只在巧克力平板生長(zhǎng)。根據(jù)該菌僅在巧克力平板生長(zhǎng),純培養(yǎng)革蘭染色為陰性短小桿菌,考慮為嗜血桿菌屬,選用法國(guó)生物-梅里埃公司API NH嗜血桿菌生化鑒定板,該菌葡萄糖、麥芽糖、蔗糖發(fā)酵產(chǎn)酸,脲酶、靛基質(zhì)試驗(yàn)陰性,生化鑒定編碼為:7162,結(jié)果是嗜沫/副嗜沫嗜血桿菌(該鑒定板生化試驗(yàn)不足以區(qū)分這兩種菌),鑒定百分率為99.3%。做補(bǔ)充試驗(yàn):觸酶陰性,氧化酶陽(yáng)性,M-H平板X+V和V因子都是陽(yáng)性、X因子陰性,血平板和M-H平板衛(wèi)星試驗(yàn)均為陽(yáng)性。最終確認(rèn)該菌為副嗜沫嗜血桿菌。藥敏試驗(yàn):β內(nèi)酰胺酶陰性,四環(huán)素、復(fù)方新諾明耐藥,氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢噻肟、頭孢呋辛、阿奇霉素、左氧氟沙星、氨曲南、氯霉素敏感。

2 討論

感染性心內(nèi)膜炎一般是由草綠色鏈球菌、腸球菌、葡萄球菌等革蘭陽(yáng)性球菌引起,但近年來(lái)由HACEK類菌群(嗜血桿菌屬、放線桿菌屬、心桿菌屬、艾肯菌屬和金氏菌屬)引起的感染也時(shí)有發(fā)生[1],此類細(xì)菌共同的特征是生長(zhǎng)緩慢,在血培養(yǎng)中常需數(shù)日-2周,只有營(yíng)養(yǎng)豐富的培養(yǎng)基才能支持其生長(zhǎng),且生長(zhǎng)需要 CO2。副嗜沫嗜血桿菌(Haemophilus paraphrophilus)通常情況下為口腔正常寄居菌,但偶爾也會(huì)引發(fā)一過(guò)性菌血癥、亞急性心內(nèi)膜炎、腦膿腫、骨髓炎、泌尿生殖道感染等[2]。由于該菌在臨床感染中較為少見(jiàn),在細(xì)菌培養(yǎng)中往往會(huì)被忽視,同時(shí)因其生長(zhǎng)緩慢需要V因子,血平板不能生長(zhǎng),極易漏檢。我們5瓶血培養(yǎng)陽(yáng)性報(bào)警時(shí)間都在第四、第五天,另有一瓶5天報(bào)陰性。首套血培養(yǎng)由于直接涂片革蘭染色未見(jiàn)細(xì)菌,轉(zhuǎn)種血平板無(wú)菌生長(zhǎng)而報(bào)告血培養(yǎng)陰性,造成漏檢,事后經(jīng)復(fù)查檢出該菌,分析可能是由于菌量少、細(xì)菌小、血液雜質(zhì)多等因素導(dǎo)致涂片陰性,而第二套血培養(yǎng)因直接涂片發(fā)現(xiàn)細(xì)菌,加種巧克力平板才檢出該菌。根據(jù)此次經(jīng)驗(yàn),在血培養(yǎng)陽(yáng)性轉(zhuǎn)種時(shí)除通常的血平板外加種巧克力平板5%CO2培養(yǎng)是非常重要的。盡管我院在近10年的血培養(yǎng)中都未檢出嗜血桿菌,我們也曾經(jīng)用流感嗜血桿菌菌液直接接種血培養(yǎng)瓶,結(jié)果為陰性,當(dāng)時(shí)懷疑所使用的生物-梅里埃公司3D血培養(yǎng)儀無(wú)法檢出嗜血桿菌,此次副嗜沫嗜血桿菌的檢出證實(shí)商品培養(yǎng)瓶在血液標(biāo)本的培養(yǎng)中可以檢出嗜血桿菌,但在不含血液的標(biāo)本培養(yǎng)中可能會(huì)導(dǎo)致假陰性[3]。目前各種苛養(yǎng)菌引起的感染越來(lái)越多,重視此類細(xì)菌的檢出非常重要,而苛養(yǎng)菌的檢出既體現(xiàn)了一個(gè)實(shí)驗(yàn)室的水平也給臨床感染的診治提供了有力的依據(jù)。副嗜沫嗜血桿菌導(dǎo)致感染性心內(nèi)膜炎盡管少見(jiàn),但也應(yīng)引起檢驗(yàn)人員和臨床醫(yī)生的高度重視。

[1]王金良,呂 錦.注意苛養(yǎng)菌的檢驗(yàn)[J].中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2002,25(4):251.

[2]洪秀華.臨床微生物學(xué)檢驗(yàn)[M].北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2002:292.

[3]葉應(yīng)嫵,王毓三,申子瑜.全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程[M].第三版.南京:東南大學(xué)出版社,2006:837-839.