鄧興書(shū)

(重慶市高新區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 400039)

宮頸癌(cervical cancer)是威脅婦女健康最為嚴(yán)重的疾病之一,在女性腫瘤發(fā)病率中占第2位。我國(guó)每年新增病例13.15萬(wàn)人,占世界新發(fā)患者數(shù)的1/3。近年來(lái),宮頸癌的防治研究取得了三大突破:(1)病因明確,高危人乳頭瘤病毒(human papilloma virus,HPV)是其發(fā)生的必要條件;(2)宮頸癌篩查、早診早治方法取得重大進(jìn)展;(3)HPV預(yù)防性疫苗成功上市。篩查是防治宮頸癌的關(guān)健,而且已經(jīng)被證明是行之有效的最佳措施。在我國(guó)估計(jì)有95%的婦女未進(jìn)行宮頸癌篩查。新增宮頸癌78%發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家,而且發(fā)現(xiàn)時(shí)多數(shù)已經(jīng)是晚期。所以,在我國(guó)開(kāi)展宮頸癌篩查十分重要。

1 宮頸細(xì)胞學(xué)檢查

宮頸細(xì)胞學(xué)檢查是宮頸癌早期篩查的主要方法。過(guò)去50年里,巴氏涂片作為宮頸癌篩查的主要方法,至今在我國(guó)許多基層醫(yī)療單位仍然使用此方法篩查子宮頸癌。由于巴氏涂片檢查易受多種因素影響,可導(dǎo)致假陰性出現(xiàn),有時(shí)甚至高達(dá)50%。近年來(lái)人們已在如何提高細(xì)胞學(xué)檢查的準(zhǔn)確性方面作了很大的嘗試,液基深層細(xì)胞檢測(cè)(Thinprep cytologic test,TCT)和AutoCytoprep(細(xì)胞學(xué)全自動(dòng)閱片系統(tǒng))兩種液基細(xì)胞學(xué)分別于1996年和1998年獲美國(guó)食品與藥物管理局(Food And Drug Administration,FDA)認(rèn)證,被批準(zhǔn)用于替代傳統(tǒng)巴氏涂片作為宮頸癌的篩查方法。與巴氏涂片相比較,液基細(xì)胞學(xué)檢出率提高了18%～75%,同時(shí)標(biāo)本滿(mǎn)意度提高了58%。

中國(guó)中科院腫瘤醫(yī)院/腫瘤研究所在山西省襄垣縣大規(guī)模宮頸癌篩查,采用 TCT方法,其靈敏度和特異度分別為87%和94%,另一項(xiàng)近9 000人的篩查中,應(yīng)用AutoCytoprep方法,其靈敏度和特異度分別為88.3%和 81.2%[1-2]。

液基細(xì)胞學(xué)設(shè)備昂貴、費(fèi)用高,在我國(guó)大城市機(jī)會(huì)性篩查中已廣泛應(yīng)用,然而,在經(jīng)濟(jì)條件差和廣大農(nóng)村地區(qū)無(wú)疑受到極大的局限。

2 HPV-DNA檢測(cè)新技術(shù)[Digene第二代雜交捕獲試驗(yàn)(簡(jiǎn)稱(chēng)HC2)]

目前,HPV檢測(cè)方法有多種。但細(xì)胞學(xué)靈敏度和特異度較低,斑點(diǎn)印跡法具有放射性,核酸印跡原位雜交法靈敏度高,但操作復(fù)雜,不宜大規(guī)模臨床應(yīng)用;雜交捕獲是臨床使用最多、最成熟的一種HPV檢測(cè)技術(shù),其第2代雜交捕獲(HC2)技術(shù),是目前美國(guó)FDA惟一認(rèn)證的宮頸癌篩查方法。將HC2作為宮頸癌篩查具有劃時(shí)代的進(jìn)步,具有以下優(yōu)勢(shì):(1)同時(shí)檢測(cè)13種高危型HPV。(2)儀器高度自動(dòng)化,操作簡(jiǎn)單,易于培訓(xùn)。(3)診斷標(biāo)準(zhǔn)化,結(jié)果客觀(guān)可靠、重復(fù)性好。(4)對(duì)宮頸病變(≥CINⅡ)的靈敏度達(dá)95%以上;陰性預(yù)測(cè)值達(dá)99.9%。(5)HC2能有效判斷宮頸癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn),對(duì)細(xì)胞學(xué)檢查為意義不明的非典型鱗狀細(xì)胞(atypical squamous cell of unde-termined significance,ASCUS)進(jìn)行隨訪(fǎng)有重要價(jià)值。但其價(jià)格昂貴,且存在交叉反應(yīng),目前主要用于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)。

2008年喬友林等學(xué)者對(duì)山西省2 388例婦女進(jìn)行4種篩查方法的比較,結(jié)果見(jiàn)表 1。

表1 宮頸癌篩查方法評(píng)價(jià)(%)

認(rèn)為宮頸標(biāo)本檢測(cè)具有推廣應(yīng)用價(jià)值,不僅具有較高的靈敏度(90.0%)和陰性預(yù)測(cè)值(99.9%),而且成本低廉,操作簡(jiǎn)單,在發(fā)展中國(guó)家,尤其在我國(guó)廣大農(nóng)村具有廣闊的社會(huì)經(jīng)濟(jì)價(jià)值[3]。

許超和周家德[4]收集2008年 4月至2009年2月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院婦科門(mén)診740例患者,運(yùn)用TCT和HC2檢測(cè)方法進(jìn)行宮頸癌篩查,以陰道鏡檢和活檢作為標(biāo)誰(shuí),其結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 740例19～66歲婦女宮頸癌篩查評(píng)價(jià)(%)

通過(guò)比較可以看出,TCT與 HC2聯(lián)合其靈敏度高達(dá)97.4%,而且陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值皆很高(分別為90.6%和94.5%)是極好的篩查方案[4]。

3 肉眼觀(guān)察法

肉眼觀(guān)察是指在宮頸表面涂醋酸或碘試驗(yàn),無(wú)放大裝置下用普通光源肉眼觀(guān)察宮頸上皮對(duì)染色的反應(yīng)來(lái)診斷宮頸病變。該方法帶有主觀(guān)性,敏感性低,有一定的診斷價(jià)值。20世紀(jì)90年代后有學(xué)者在印度開(kāi)展多中心大樣本(近5萬(wàn)婦女)的宮頸癌篩查,碘試驗(yàn)檢出宮頸癌變的靈敏度和特異度分別為89.7%～93.4%和85.1%～85.7%。肉眼觀(guān)察法主要用于發(fā)展中國(guó)家和經(jīng)濟(jì)匱乏地區(qū),其優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)單、快速、安全無(wú)創(chuàng)、費(fèi)用低廉。WHO國(guó)際癌癥研究所在印度開(kāi)展的以人群為基礎(chǔ)的大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證明,在保證短期培訓(xùn)和有效質(zhì)控前提下,醋酸/碘染色后肉眼觀(guān)察法可作為有效的宮頸癌篩查手段用于發(fā)展中國(guó)家。目前WHO推薦經(jīng)過(guò)合格培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員,在嚴(yán)格質(zhì)控條件下,肉眼觀(guān)察法在發(fā)展中國(guó)家和經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)作為宮頸癌篩查的主要方案[5]。

4 陰道鏡檢查

目前,電子陰道鏡已經(jīng)廣泛用于宮頸癌篩查。凡宮頸癌篩查試驗(yàn)陽(yáng)性或者臨床可疑者均需作陰道鏡檢查,確定是否有病變和病變程度,以提高宮頸癌篩查靈敏度和特異度。文獻(xiàn)報(bào)道單用宮頸細(xì)胞學(xué)檢查進(jìn)行宮頸癌診斷其早期診斷率僅為0.078%,而結(jié)合電子陰道鏡檢查宮頸癌早期診斷率為1.2%[7]。中科院腫瘤醫(yī)院/腫瘤研究所一項(xiàng)雙盲大樣本人群的橫斷面研究中陰道鏡作為篩查方法診斷大于或等于CINⅡ?qū)m頸病變的靈敏度和特異度分別為81.4%和76.5%[8]。在另一項(xiàng)研究中應(yīng)用電子陰道鏡于山西省襄垣縣婦女宮頸癌篩查中靈敏度和特異度分別為62.4%和93.7%。陰道鏡檢的缺點(diǎn)是不能觀(guān)察到頸管內(nèi)病變[7],同時(shí),由于操作醫(yī)生對(duì)圖像的識(shí)別能力各不相同,影響了陰道鏡檢的準(zhǔn)確性,所以,操作陰道鏡的醫(yī)務(wù)人員必須經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的培訓(xùn)。

另外,我國(guó)目前研究較多的基因芯片技術(shù)、HPV-DNA檢測(cè)法(簡(jiǎn)稱(chēng)HybriMax),能同時(shí)對(duì)21種HPV基因型快速分型,且可判斷多重感染,更能判斷為持續(xù)感染還是再次感染,亞能生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)的人乳頭瘤病毒分型基因芯片檢測(cè)系統(tǒng)對(duì)提取的HPV進(jìn)行PCR擴(kuò)增雜交洗膜及顯色,再在基因芯片閱讀儀上進(jìn)行掃描、記錄結(jié)果。該系統(tǒng)可以同時(shí)檢測(cè)5種低危型和18種高危型的HPV亞型[8]。

我國(guó)腫瘤防治基金會(huì)推薦3種宮頸癌篩查方案:(1)液基細(xì)胞學(xué)檢測(cè)和HPV檢測(cè)聯(lián)合運(yùn)用,該方法靈敏度高、特異性強(qiáng),但費(fèi)用昂貴;(2)巴氏涂片和HPV檢測(cè)聯(lián)合,靈敏度較高,特異性較強(qiáng),費(fèi)用中等,適用于經(jīng)濟(jì)較好地區(qū);(3)醋酸或碘染色后肉眼觀(guān)察(最基本篩查方案),靈敏度較低,特異性較差,技術(shù)含量低,主觀(guān)性大,但操作簡(jiǎn)單,費(fèi)用低廉,適用于經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)。

[1]Pan Q,Belinson JL,Li L,et al.A thin-layer,liquid-based pap test for mass screening in an area of China with a high incidence of cervical carcinoma.A cross-sectional,comparative study[J].Acta Cytol,2003,47(1):45-50.

[2]潘秦鏡,李凌,張?jiān)?等.液基細(xì)胞學(xué)篩查子宮頸癌的研究[J].中華腫瘤雜志,2001,23(4):309-312.

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[4]許超,周家德.HC2-HPV檢測(cè)輔助液基細(xì)胞學(xué)對(duì)宮頸癌篩查的臨床價(jià)值[J].中國(guó)婦幼保健,2010,25(30):4350-4352.

[5]Sankaranarayanan R,Esmy PO,Raijkumar R,et al.Effect of visual screening on cervical cancer incidence and mortality in Tamil Nadu,India:a cluster-randomised trial[J].Lancet,2007,370(9585):398-406.

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