閆永彬, 都修波

小兒厭食為兒科脾胃疾患中的常見(jiàn)病、多發(fā)病,嚴(yán)重影響小兒的正常發(fā)育。本病多見(jiàn)于1～6歲小兒,其癥狀主要為較長(zhǎng)期的厭惡進(jìn)食,甚則拒食,或伴胃脘或臍周脹滿(mǎn)疼痛,伴面色無(wú)華,消瘦乏力,惡心,口臭,大便不調(diào)等。蘇樹(shù)蓉等[1]認(rèn)為本病病因?yàn)槲桂B(yǎng)不當(dāng)和病后失調(diào),分脾胃不和、脾胃氣虛和脾胃陰虛三型進(jìn)行論治。丁櫻教授從事中西醫(yī)結(jié)合兒科教學(xué)、臨床、科研30余年,精究醫(yī)理,學(xué)驗(yàn)俱豐。筆者有幸跟隨教授侍診,聆聽(tīng)真?zhèn)?受益匪淺?，F(xiàn)將導(dǎo)師辨治小兒厭食經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下,以饗同道。

1 丁櫻教授治療小兒厭食的學(xué)術(shù)思想

1.1 小兒厭食的病機(jī)關(guān)鍵為本虛標(biāo)實(shí) 丁教授認(rèn)為小兒厭食的中醫(yī)病機(jī)關(guān)鍵為本虛標(biāo)實(shí)。本虛主要責(zé)之于脾氣虛弱和胃陰虧虛二本證,標(biāo)證則責(zé)之于乳食積滯、濕邪困脾、肝氣犯胃和血瘀阻絡(luò)四個(gè)標(biāo)證,而且本證和標(biāo)證之間互為因果,或成惡性循環(huán),使本病遷延。

小兒體稟稚陰稚陽(yáng),臟腑嬌嫩,形氣未充,五臟六腑皆屬不足,尤以“脾常不足”為著,加之喂養(yǎng)不當(dāng)、饑飽失常、所愿不遂等因素易損傷脾胃,導(dǎo)致脾氣漸虛,運(yùn)化乏力,則食量減少,厭惡進(jìn)食,發(fā)為厭食;若素體陰虛或病后傷津,過(guò)食辛燥肥甘,蘊(yùn)熱灼津等均可致胃陰虧乏,失于濡養(yǎng)而食欲不振,亦發(fā)為厭食。丁教授認(rèn)為,小兒脾氣虛弱和胃陰虧虛是其中醫(yī)病機(jī)關(guān)鍵,貫穿疾病發(fā)生和發(fā)展的始終,并且是標(biāo)證產(chǎn)生的主要內(nèi)因,故本證是小兒厭食的發(fā)病根本。

《內(nèi)經(jīng)》云“飲食自倍,腸胃乃傷”。小兒脾胃運(yùn)化功能尚不完善,乳食不知自節(jié),加之家長(zhǎng)濫投肥甘厚膩或高營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)品或暴飲暴食,超過(guò)了小兒脾胃正常納化能力,致乳食停滯不化而成乳食積滯之證;脾屬土,喜燥而惡濕,得陽(yáng)則運(yùn),遇濕則困,若過(guò)食生冷雜物或被濕邪所侵,導(dǎo)致脾失健運(yùn),水濕停滯,脾土被困而致濕邪困脾之證;小兒肝常有余,肝主疏泄,性喜條達(dá),脾胃之運(yùn)化輸布有賴(lài)于肝之疏泄,故《血證論》云:“食氣入胃,全賴(lài)肝木之氣疏泄之,而水谷乃化。”《素問(wèn)·寶命全形篇》亦云“土得木而達(dá)”,如患兒情志不遂,久之肝失疏泄,橫逆犯胃,肝木乘脾,則脾不健運(yùn),胃不受納而成肝氣犯胃之證;小兒厭食經(jīng)久不愈者,則應(yīng)葉天士“久病入絡(luò)”之說(shuō),而成血瘀阻絡(luò)之證。氣陰虛為本,加之積滯、濕邪、氣滯和瘀血,納化失司,食量減少,甚或厭惡進(jìn)食,發(fā)為小兒厭食。

1.2 小兒厭食的治療關(guān)鍵為補(bǔ)虛運(yùn)脾 《神農(nóng)本草經(jīng)》曰:“欲療病,先察其源,先明病機(jī)?！薄端貑?wèn)·至真要大論篇第七十四》“謹(jǐn)守病機(jī),各司其屬,……,盛者責(zé)之,虛者責(zé)之,……?！辫b于此,丁教授據(jù)對(duì)小兒厭食中醫(yī)病機(jī)的認(rèn)識(shí),臨證主張應(yīng)遵循“補(bǔ)虛運(yùn)脾”的治療原則,簡(jiǎn)言之,就是臨證靈活應(yīng)用補(bǔ)脾氣和益胃陰補(bǔ)虛二法及消食助運(yùn)、燥濕助運(yùn)、理氣助運(yùn)和活血助運(yùn)等運(yùn)脾四法。

丁教授臨證治療小兒厭食時(shí)強(qiáng)調(diào)把補(bǔ)虛貫徹始終,視氣虛、陰虛之輕重主次略有出入?；純浩貧馓摃r(shí),喜用生黃芪補(bǔ)脾氣,而并陰虛時(shí)則選用太子參。因前者偏溫,易傷陰,后者則較平穩(wěn),尚可養(yǎng)陰,氣虛日久及陽(yáng),可酌加干姜等溫陽(yáng)之品。另外,其擅用本院制劑化裁,如補(bǔ)脾氣用白術(shù)散,養(yǎng)胃陰用養(yǎng)陰散,溫陽(yáng)用理中散,每獲良效。

丁教授認(rèn)為,脾主運(yùn)化,為運(yùn)轉(zhuǎn)之樞紐,單純補(bǔ)益之法易塞滯氣機(jī),礙脾運(yùn)化,使病遷延,而消導(dǎo)之法易損脾傷正,故治療應(yīng)順其性,方可收效。臨證時(shí)主張采用“運(yùn)脾”之法,與“脾健不在補(bǔ)貴在運(yùn)”學(xué)術(shù)觀(guān)點(diǎn)甚合。臨證靈活運(yùn)用消食助運(yùn)、燥濕助運(yùn)、理氣助運(yùn)、活血助運(yùn)等運(yùn)脾四法。消食助運(yùn)多采用萊菔子、厚樸、谷芽、山楂、六曲等;燥濕助運(yùn)常采用蒼術(shù)、佩蘭、藿香、法半夏、陳皮等味以輕清之劑解脾氣之困,撥清靈臟氣以恢復(fù)轉(zhuǎn)運(yùn)之機(jī);理氣助運(yùn)多采用白芍、郁金,以平肝抑木、疏肝理氣;病久入絡(luò)者,丁教授必用三棱、莪術(shù)以活血助運(yùn)。且上述四法不是孤立的,應(yīng)隨證聯(lián)合應(yīng)用,方可萬(wàn)全,并且應(yīng)掌握“運(yùn)不宜過(guò),中病即止;補(bǔ)不宜盛,以免壅中”的原則。另外,丁教授用本院制劑化裁,如以消積散消食助運(yùn),藿香散燥濕助運(yùn),和肝散理氣助運(yùn),活血散活血助運(yùn),常應(yīng)手即效。

2 典型病案

張某,男,2歲,2009-08-12初診。以“厭惡進(jìn)食,食量減少1月余”為主訴就診。患兒1月前患風(fēng)熱感冒愈后出現(xiàn)厭惡進(jìn)食,食量較前減少約三分之一,伴口渴飲多,皮膚失潤(rùn),大便偏干,小便短黃,甚或煩躁少寐,手足心熱。查體:T 36.2℃,P 90次/m in,R 25次/m in,神志清,精神欠佳,全身皮膚黏膜及鞏膜未見(jiàn)黃染,咽部檢查(-),心肺無(wú)異常,上腹部無(wú)壓痛,腹平軟,肝脾脅下未及,雙腎壓痛、叩擊痛(-),神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)異常。舌紅少津,苔少或花剝,指紋紫滯。西醫(yī)診斷:消化功能紊亂癥(厭食癥);中醫(yī)診斷:厭食,屬本虛標(biāo)實(shí)證。治宜:培補(bǔ)中焦,滋脾養(yǎng)胃,佐以助運(yùn)。選方:養(yǎng)陰散3 g,白術(shù)散3 g,白蔻散1 g。服3劑后癥狀明顯緩解,效不更方,又7劑而愈,隨訪(fǎng)1個(gè)月未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

3 討論

小兒厭食為兒科脾胃疾患中的常見(jiàn)病、多發(fā)病,其中醫(yī)病機(jī)關(guān)鍵為本虛標(biāo)實(shí)。本證由于素體脾虛,加之病后傷津,胃陰虧乏,失于濡養(yǎng)而食欲不振,發(fā)為厭食。治療應(yīng)補(bǔ)脾氣、益胃陰,結(jié)合助運(yùn)之法。此患兒厭惡飲食、食量減少,病程大于1個(gè)月,有熱病傷陰病史,病發(fā)于暑濕當(dāng)令季節(jié),并排除其他系統(tǒng)性疾病引起的厭食,故可確診。方中院內(nèi)制劑白術(shù)散法效參苓白術(shù)散,功專(zhuān)健脾化濕;養(yǎng)陰散擅滋養(yǎng)胃陰,但養(yǎng)陰藥多滋膩礙胃,使脾失健運(yùn),故在養(yǎng)陰的同時(shí)白蔻散以理氣助運(yùn)。另外,脾氣失運(yùn)必然飲食內(nèi)積,故酌加消積散以消食助運(yùn),但因本方性燥傷陰,故宜小量應(yīng)用。縱觀(guān)上方緊扣病機(jī),機(jī)圓法活,藥少力專(zhuān),故效如桴鼓。

[1] 蘇樹(shù)蓉.中醫(yī)兒科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:79-81.