孫軼秋, 韓新民

江育仁教授在從事中醫(yī)兒科臨床、教學(xué)、科研工作半個(gè)世紀(jì)的醫(yī)療實(shí)踐中,于上世紀(jì)70年代末,通過(guò)對(duì)脾胃系統(tǒng)病證的深入研究,結(jié)合數(shù)十年的臨床體會(huì),提出了“脾健不在補(bǔ)貴在運(yùn)”的科學(xué)論點(diǎn),指導(dǎo)小兒厭食、腹瀉等常見脾胃病的治療,取得顯著療效,引起全國(guó)同道的重視與反響?，F(xiàn)就江氏治療小兒厭食方面的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)與成果,介紹如下,以饗讀者。

1 運(yùn)脾學(xué)說(shuō)的提出

“脾健不在補(bǔ)貴在運(yùn)”主要涵義是指對(duì)脾胃疾病的調(diào)治應(yīng)首重“運(yùn)脾”法,臨證強(qiáng)調(diào)治脾以運(yùn)為首?！斑\(yùn)”者,有轉(zhuǎn)、旋、動(dòng)之義,有動(dòng)而不息之意?！捌⒌眠\(yùn)則健”,運(yùn)是脾的基本生理功能,有運(yùn)則有化,運(yùn)其精微,化其水谷,運(yùn)化水谷精微以敷布全身。江育仁教授為此提出:“欲健脾者,旨在運(yùn),欲使脾健,則不在補(bǔ)而貴在運(yùn)也。”

1.1 歷代醫(yī)家對(duì)“脾”的認(rèn)識(shí) 北宋醫(yī)家錢乙在創(chuàng)立兒科五臟辨證理論中,特別重視脾胃在小兒生理病理方面的重要作用。在《小兒藥證直訣·脈證治法》第81條中,錢氏論及脾胃病變的就有39條,提出了“脾主困”的重要學(xué)術(shù)觀點(diǎn),認(rèn)為脾病的證候特點(diǎn)是脾氣困疲,運(yùn)化失職,升降失司。其主方為益黃散,在《小兒藥證直訣》中應(yīng)用19處,為全書使用頻率最高之方。該方名益黃,卻不取補(bǔ)脾益氣通套之品,以陳皮、香(木香)、青皮理氣助運(yùn)為主,加炮訶子暖胃,甘草和中,廣泛用于積食不消、吐瀉、疳證、慢驚等多種病證。其立方主旨在于舒展脾氣,恢復(fù)脾運(yùn)。錢氏另一治脾名方異功散,與同時(shí)代的《局方》四君子湯相比,具有獨(dú)具匠心之妙。雖然同用參、苓、術(shù)、草,但異功散只增陳皮一味,便使之成為補(bǔ)運(yùn)兼施之方。

明代醫(yī)家萬(wàn)全特別重視調(diào)理脾胃,并提出“節(jié)戒飲食”是小兒防病的重要手段?！队卓瓢l(fā)揮·原病論》說(shuō):“胃者主納受,脾者主運(yùn)化。脾胃壯實(shí),四肢安寧;脾胃虛弱,百病蜂起。故調(diào)理脾胃者,醫(yī)中之王道也;節(jié)戒飲食者,卻病之良方也。”李中梓在《醫(yī)宗必讀》中闡述了“脾為后天之本”的著名論點(diǎn),他說(shuō):“脾何以為后天之本?蓋嬰兒既生,一日不食則饑,七日不食則胃腸涸絕而死。經(jīng)云:安谷者昌,絕谷者亡。胃氣一絕,百藥難施。一有此身,必資谷氣,谷氣入于胃,灑陳于六腑而氣至,和調(diào)于五臟而血生,而人資之以為生者也,故曰:后天之本在脾?！?/p>

清代兒科名醫(yī)陳復(fù)正推崇張潔古將仲景枳術(shù)湯易為丸劑,譽(yù)之“誠(chéng)為傷食運(yùn)化之良方”,并有加藿香、砂仁治不思飲食,加廣陳皮、法半夏治體肥有痰的變方之設(shè),用于治療不同的小兒脾胃病。葉桂以世傳之小兒醫(yī),一再?gòu)?qiáng)調(diào)脾升胃降,運(yùn)化有常的重要性,如“脾宜升運(yùn),胃宜通降”“脾宜開則健,胃宜降則和”。吳瑤則提出:“古稱難治者,莫如小兒……,其用藥也,稍呆則滯,稍重則傷。”反對(duì)小兒用藥過(guò)于呆補(bǔ)壅滯,或過(guò)于克伐傷正,也是針對(duì)小兒脾胃嬌嫩易受損傷,臟氣清靈、隨拔隨應(yīng)的生理病理特點(diǎn)而提出的重要觀點(diǎn)。

江氏根據(jù)小兒生理病理特點(diǎn),深入研究當(dāng)今小兒脾胃疾病的發(fā)病規(guī)律,通過(guò)臨床實(shí)踐總結(jié),提出“脾健不在補(bǔ)貴在運(yùn)”的學(xué)術(shù)論點(diǎn),強(qiáng)調(diào)運(yùn)脾法在兒科臨床應(yīng)用的重要性。

1.2 小兒脾胃的生理病理特點(diǎn) 人體是一個(gè)不斷運(yùn)動(dòng)變化、除舊布新的有機(jī)整體。脾胃位居中焦,為機(jī)體升降出入的樞紐。《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》說(shuō):“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行。”說(shuō)明飲食物入胃之后,由脾之運(yùn)化,分清泌濁,將濁氣排出體外,清氣輸布全身的過(guò)程。脾的運(yùn)化是維持人體生理活動(dòng)十分重要的功能。

小兒不是成人簡(jiǎn)單的縮影,其形體、生理、病理等諸方面與成人均不同,小兒的脾胃功能更有其特點(diǎn),有“脾常不足”的說(shuō)法。小兒“脾常不足”的生理特點(diǎn)有兩方面的涵義:一是指小兒出生后,五臟六腑成而未全,全而未壯,脾胃嫩弱,發(fā)育末全,功能未健,“形”和“氣”與成人相比均不足;二是兒童處于生長(zhǎng)發(fā)育階段,脾胃獲取的營(yíng)養(yǎng)精微,不僅要維持機(jī)體的正常生理活動(dòng),而且還要供養(yǎng)身體的生長(zhǎng)發(fā)育需求。在生理狀態(tài)下,運(yùn)化是脾的主要功能;病理狀況下,運(yùn)化失健則是脾的主要病機(jī)。導(dǎo)致運(yùn)化失健的原因很多,如喂養(yǎng)不當(dāng),飲食過(guò)量與不足,病后傷脾、失于調(diào)攝,或先天稟賦不足、后天失于調(diào)養(yǎng),以及環(huán)境改變、氣候、精神影響等。為分析脾胃病影響因素,江氏曾對(duì)584例疳證和93例厭食患兒進(jìn)行臨床調(diào)查[1],經(jīng)統(tǒng)計(jì),由于喂養(yǎng)不當(dāng)而發(fā)病的占57.2%,病后失調(diào)及疾病過(guò)程中嘔吐、腹瀉損傷脾胃,未能及時(shí)調(diào)理者占32.1%;先天稟賦不足、后天失調(diào)而發(fā)病者10.7%。

江氏認(rèn)為由于時(shí)代變遷,人們生活水平提高,現(xiàn)代小兒脾胃病的發(fā)生原因與舊社會(huì)常因飲食不足而發(fā)病的情況顯然不同。許多病兒飲食不當(dāng)?shù)脑蚧蛴捎谖茨馨磿r(shí)添加輔食,斷乳后脾胃不能適應(yīng)普通飲食;或由于母乳缺乏,又未掌握正確的人工喂養(yǎng)方法;或由于家長(zhǎng)缺乏衛(wèi)生知識(shí),不適當(dāng)?shù)卦鎏硭^高營(yíng)養(yǎng)食物、補(bǔ)品,增加了小兒脾胃負(fù)擔(dān);或由于家長(zhǎng)溺愛獨(dú)生子女,恣意縱兒所好,使之貪吃零食、偏食,饑飽不勻傷脾等。這就導(dǎo)致脾胃損傷、脾失健運(yùn),而發(fā)生當(dāng)今小兒脾胃病,也說(shuō)明脾失健運(yùn)仍是現(xiàn)代小兒脾胃病的主要病機(jī)。筆者在江氏運(yùn)脾理論指導(dǎo)下曾對(duì)115例小兒疳證進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì),其中屬脾胃不和、運(yùn)化失健的疳氣證113例;屬脾虛夾積、運(yùn)化不健的疳積證2例,未見脾胃虛弱、氣血虧虛的疳干證病例;說(shuō)明以脾胃虧虛為主要病機(jī)的疳干證在臨床已少見。又對(duì)300例厭食患兒進(jìn)行了病機(jī)證候分析[2],屬脾運(yùn)失健證者占60.3%,脾胃氣虛證占34.7%,胃陰不足證占5.0%。這些臨床調(diào)查充分反映了運(yùn)化失健在現(xiàn)代小兒脾胃病發(fā)病機(jī)理中的重要地位,也說(shuō)明了“脾健貴在運(yùn)”治則的實(shí)踐性。通過(guò)以上分析,可以看出江氏“脾健不在補(bǔ)貴在運(yùn)”的學(xué)術(shù)論點(diǎn),是從當(dāng)今小兒脾胃病的病因病理特點(diǎn)及小兒體質(zhì)特點(diǎn)出發(fā),經(jīng)過(guò)對(duì)古代醫(yī)家有關(guān)論述的探討和多年的臨床實(shí)踐體會(huì),認(rèn)真揣摩研究而提出的科學(xué)論斷與治療法則。

2 運(yùn)脾學(xué)說(shuō)的涵義

運(yùn)脾法,并非獨(dú)立的一種治法,而是屬于汗、和、下、消、吐、清、溫、補(bǔ)八法中的和法,具有補(bǔ)中寓消,消中有補(bǔ),補(bǔ)不礙滯,消不傷正之功用。運(yùn)脾的作用在于解除脾困,舒展脾氣,恢復(fù)脾運(yùn),達(dá)到脾升胃降,脾健胃納,生化正常之目的。運(yùn)脾法與補(bǔ)脾法為兩種性質(zhì)不同的概念。補(bǔ)脾不當(dāng),反為藥誤,如徐大椿說(shuō):甘草、人參雖補(bǔ),誤用則致害。而小兒脾常不足之體,更易受害。江氏提出:“健脾不在補(bǔ)”之用意在于調(diào)治脾胃時(shí)首重維護(hù)脾氣。

由于小兒脾胃病很大比例是由飲食不當(dāng)引起,因此飲食護(hù)理是十分重要的問(wèn)題。江氏針對(duì)厭食患兒由于片面強(qiáng)調(diào)進(jìn)食高蛋白高營(yíng)養(yǎng)食品,而表現(xiàn)長(zhǎng)期食欲不振,又有使用開胃藥物效果不顯的情況,提出“胃以喜為補(bǔ)”的觀點(diǎn):即先以患兒喜愛的食物來(lái)誘導(dǎo)開胃,暫不考慮其營(yíng)養(yǎng)價(jià)值,待其食欲增進(jìn)后,再按需要漸加補(bǔ)給。如許多厭食患兒厭惡進(jìn)食甜食和魚、肉之品,對(duì)咸蛋、咸菜、蘿卜、腐乳等卻頗喜愛,故可投其所好,誘導(dǎo)食欲,改善頑固性厭食患兒食欲不振的癥狀。“胃以喜為補(bǔ)”的方法可起到醒脾開胃,促進(jìn)運(yùn)化的作用,與運(yùn)脾法有異曲同工之妙。

江氏在運(yùn)脾藥的應(yīng)用中,首重蒼術(shù),該藥味微苦,芳香悅胃,功能醒脾助運(yùn),開郁寬中,疏化水濕,正合脾之習(xí)性。黃元御云:“白術(shù)守而不走,蒼術(shù)走而不守,故白術(shù)善補(bǔ),蒼術(shù)善行。其消食納谷,止嘔止泄亦同白術(shù),而泄水開郁,蒼術(shù)獨(dú)長(zhǎng)?！睆堧[庵亦指出:“凡欲補(bǔ)脾,則用白術(shù);凡欲運(yùn)脾則用蒼術(shù);欲補(bǔ)運(yùn)相兼,則相兼而用……?！苯弦陨n術(shù)為運(yùn)脾主藥,與其他藥物配伍,組成多個(gè)方劑,或作煎劑,或制成散劑、合劑、沖劑,用于多種小兒脾胃疾病,取得了滿意的療效。有人對(duì)蒼術(shù)心存顧慮,認(rèn)為辛味剛燥,久用有劫陰之弊。而江氏贊同葉天士之說(shuō):“脾為柔臟,惟剛藥可宣陽(yáng)泄?jié)??！蓖ㄟ^(guò)臨床觀察數(shù)千病例,最長(zhǎng)療程1個(gè)月以上,并未發(fā)現(xiàn)因使用蒼術(shù)而傷陰耗液者。因此,江氏認(rèn)為只要掌握了脾失健運(yùn),而無(wú)陰傷見證者,即可放膽用之。

3 運(yùn)脾學(xué)說(shuō)對(duì)小兒厭食的指導(dǎo)意義

厭食,是指小兒較長(zhǎng)時(shí)間見食不貪,食欲不振,厭惡進(jìn)食的病證,古代文獻(xiàn)對(duì)本病無(wú)明確記載和系統(tǒng)論述。根據(jù)其主要癥狀為不思飲食,納谷不香,病變主要責(zé)之于脾。正如《靈樞·脈度篇》所云:“脾氣通于口,脾和則口能知五谷矣?！彼灾委焻捠持饕獜钠⑽钢?。目前對(duì)于厭食的治療多采取非攻即補(bǔ),或攻補(bǔ)兼施的普遍法則。而江氏則認(rèn)為厭食的病因主要為飲食失節(jié),喂養(yǎng)不當(dāng),特別是部分家長(zhǎng)缺乏科學(xué)喂養(yǎng)知識(shí),片面追求所謂高營(yíng)養(yǎng),盲目投以肥甘厚味,過(guò)食煎炸黏膩及補(bǔ)品?！帮嬍匙员?腸胃乃傷”,致使中焦樞機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)失司,不喜受納。脾為后天之本,化生氣血,濡養(yǎng)臟腑四肢百骸;脾失健運(yùn)則食欲不振,飲食不香。脾的正常運(yùn)化直接關(guān)系到機(jī)體的健康和生長(zhǎng)發(fā)育,所以治療厭食必須重視脾的運(yùn)化功能。

從厭食患兒的臨床癥狀看,大部分僅有食欲不振之主癥,伴面色欠華,形體消瘦,并無(wú)神萎、乏力、便溏等明顯脾虛癥狀,亦無(wú)腹痛、腹瀉,噯腐吞酸,嘔吐乳食,大便腥臭,舌苦厚膩,垢濁等食滯見癥,故治療上補(bǔ)則易致脾胃呆滯,消則又會(huì)克伐生機(jī),唯有運(yùn)用調(diào)脾助運(yùn)的方法才能切合病機(jī),利于癥狀的改善,恢復(fù)脾胃功能。

根據(jù)“脾健不在補(bǔ)貴在運(yùn)”的理論,江氏提出以蒼術(shù)為主藥,制成成藥“兒寶沖劑”(以蒼術(shù)、陳皮、雞內(nèi)金、焦山楂等藥組成)治療小兒厭食脾運(yùn)失健證178例;補(bǔ)運(yùn)兼施的健兒糖漿(由黨參、茯苓、陳皮、神曲等組成)治療小兒厭食脾氣不足證136例[3]。結(jié)果:治療組療效顯著高于對(duì)照組(復(fù)合維生素B口服)。運(yùn)脾法及補(bǔ)運(yùn)兼施中藥治療小兒厭食的主要作用機(jī)理是增進(jìn)機(jī)體對(duì)微量元素及其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收和利用,從而改善食欲,增加體重,達(dá)到治療目的。兒寶沖劑有增強(qiáng)腸道吸收和促進(jìn)胰酶分泌作用;提高患兒尿D-木糖排泄率,改善模型大鼠胃腸激素的紊亂狀態(tài)[4],其對(duì)家兔在體回腸的不同生理病理狀態(tài)具有雙相調(diào)節(jié)作用,并能提高家兔十二指腸在離體狀態(tài)下對(duì)葡萄糖、組氨酸、賴氨酸、蛋氨酸、纈氨酸、色氨酸和甘氨酸的吸收率[5]。運(yùn)脾法可提高厭食患兒T淋巴細(xì)胞比值,并有提高胃腸道局部免疫作用。厭食患兒經(jīng)兒寶沖劑治療后,食欲改善,體重增加,與小腸吸收功能的增強(qiáng)密切相關(guān)的,而動(dòng)物實(shí)驗(yàn)為運(yùn)脾法治療厭食提供了實(shí)驗(yàn)藥理學(xué)依據(jù)。

江氏首創(chuàng)運(yùn)脾法治療厭食有其中醫(yī)理論基礎(chǔ),符合小兒“脾常不足”的生理病理特點(diǎn),并切合厭食的病因病機(jī)。通過(guò)臨床實(shí)踐證明,運(yùn)脾法治療厭食具有良好的療效,并經(jīng)免疫學(xué)指標(biāo)、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)。江氏根據(jù)多年臨床實(shí)踐與理論研究,開創(chuàng)性地提出“脾健不在補(bǔ)貴在運(yùn)”的科學(xué)理論,不僅對(duì)小兒厭食的臨床治療有指導(dǎo)意義,且對(duì)深入開展小兒脾胃病的科學(xué)研究必將產(chǎn)生深刻影響。

[1] 江育仁.脾健不在補(bǔ)貴在運(yùn)-運(yùn)脾法在兒科臨床的實(shí)踐意義[J].中醫(yī)雜志,1983,1(1):4-6.

[2] 江育仁.脾健不在補(bǔ)貴在運(yùn)[J].上海中醫(yī)藥雜志,2002,36(1):4-7.

[3] 汪受傳,尤汝娣,郁曉唯,等.運(yùn)脾方藥治療小兒厭食癥的臨床與實(shí)驗(yàn)研究[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志,1991,11(2):75-78.

[4] 杜永平,張?jiān)缕?汪受傳,等.兒寶顆粒對(duì)小兒厭食癥動(dòng)物模型胃泌素的調(diào)節(jié)作用[J].成都中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2000,23(1):44-45.

[5] 郁曉唯,朱荃,汪受傳,等.兒寶沖劑對(duì)家兔離體十二指腸吸收葡萄糖及氨基酸的影響[J].南京中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),1991,7(4):210-211.