王國鋒 程章林 史坤林 蕭超優(yōu) 李艷紅

河南信陽市第一人民醫(yī)院泌尿外科 信陽 464000

閉孔神經(jīng)反射經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)是治療膀胱淺表腫瘤的主要方法,但對于側(cè)壁腫瘤治療中的閉孔神經(jīng)反射可以引起膀胱穿孔及大出血等較為嚴(yán)重的并發(fā)癥,使得該方法的應(yīng)用受到一定影響。2006-05～2009-04我們在收治的膀胱側(cè)壁腫瘤23例患者中,在行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)治療輸尿管口外上及膀胱側(cè)壁腫瘤時,采用電凝切除法單獨或聯(lián)合電切以預(yù)防閉孔神經(jīng)反射,效果滿意,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共23例,男17例,女6例;年齡47～77歲,平均(50.7±12.8)歲。腫瘤直徑 0.8～3.0 cm,腫瘤多發(fā)14例,單發(fā)9例,均位于或接近膀胱側(cè)壁;其中左側(cè)壁10例,右側(cè)壁8例,雙側(cè)壁5例。

1.2 手術(shù)方法 患者均在腰麻+連續(xù)硬膜外麻醉下進(jìn)行手術(shù),取截石位,常規(guī)消毒后經(jīng)尿道置STORZ電切鏡入膀胱,高頻電刀電切功率120 W,電凝功率80 W,5%甘露醇作灌注液,膀胱充盈量控制在120 m L左右。使用電凝電流燒灼切割腫瘤基底部,較大腫瘤先電切表面腫瘤組織,至近基底部時再以電凝切割基底部,取出腫瘤后電凝燒灼底部和周圍組織1～2 cm至肌層。

2 結(jié)果

23例膀胱腫瘤患者均未出現(xiàn)強烈的閉孔神經(jīng)反射。其中21例患者術(shù)中無閉孔神經(jīng)反射發(fā)生,2例患者出現(xiàn)輕微的閉孔神經(jīng)反射,未影響手術(shù)進(jìn)行,所有手術(shù)均一期順利切除腫瘤。手術(shù)時間15～50 min,出血量 10～150 mL,無膀胱穿孔及大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后病理檢查報告21例為膀胱移行細(xì)胞癌,均與術(shù)前病檢相符,2例因腫瘤組織小或丟失未能取得標(biāo)本。隨訪6個月～3 a,4例復(fù)發(fā),其中原位復(fù)發(fā)2例,異位復(fù)發(fā)2例,均再次行經(jīng)尿道腫瘤電切術(shù)治療。

3 討論

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤,其中淺表性即非肌層浸潤性膀胱癌占所有膀胱癌的約70%。由于其具有易復(fù)發(fā)、多中心的特點,故往往需要多次手術(shù)治療,而經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(TUR-Bt)因具有損傷小、恢復(fù)快、可重復(fù)進(jìn)行等優(yōu)點而成為非肌層浸潤性膀胱癌的首選治療方法。膀胱側(cè)壁及輸尿管口外上均是腫瘤的好發(fā)部位,電切這些部位的腫瘤時容易發(fā)生閉孔神經(jīng)反射,造成膀胱穿孔及大出血等較為嚴(yán)重的并發(fā)癥,也是泌尿外科醫(yī)生面臨的技術(shù)問題。

閉孔神經(jīng)為腰叢的一個重要分支,在腰大肌中下行,貼近于膀胱下外側(cè)壁、膀胱頸和前列腺部尿道的外側(cè)。有數(shù)個分支支配相應(yīng)的肌肉、膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)。由于上述解剖特點,在對膀胱側(cè)壁及輸尿管口附近的腫瘤進(jìn)行電切時,因膀胱充盈使膀胱壁和閉孔神經(jīng)距離縮短,電切電流通過膀胱壁刺激閉孔神經(jīng)引起反射,表現(xiàn)為大腿突然內(nèi)收、內(nèi)旋,輕則影響手術(shù)繼續(xù)進(jìn)行,重則造成膀胱穿孔、血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。臨床上為了預(yù)防閉孔神經(jīng)反射的發(fā)生,大多采用電刺激指引定位下閉孔神經(jīng)阻滯的方法[2-3],但該方法操作較復(fù)雜,還需要特殊的設(shè)備。另外亦可能存在解剖變異的副閉孔神經(jīng),因此該方法并非完全有效可靠。也有學(xué)者提出采用全身麻醉的方法來避免閉孔神經(jīng)反射,但此法效果并不理想。等離子電切雖然理論上不會發(fā)生閉孔神經(jīng)反射,但臨床仍時有發(fā)生。發(fā)生閉孔神經(jīng)反射的確切原因至今仍不完全清楚,通常神經(jīng)、肌肉等可興奮組織對高頻電流不產(chǎn)生反應(yīng),而我們在臨床中使用電切鏡高頻電流切割腫瘤時卻會發(fā)生閉孔神經(jīng)反射,這可能是因為在高頻電流中混雜有低頻電流所致。臨床發(fā)現(xiàn)電切功率越大,切割時間越長,越靠近腫瘤基底,閉孔神經(jīng)反射就越強烈,而功率越小,切割時間越短,閉孔神經(jīng)反射就越輕。而采用電凝時則基本不發(fā)生閉孔神經(jīng)反射。這可能是因為在電切時,瞬間產(chǎn)生大量的熱量和很高的溫度;而電凝時,瞬間產(chǎn)生的熱量大為減少,溫度也相對較低。所以我們在切割側(cè)壁及輸尿管口附近腫瘤時,對于較大腫瘤遠(yuǎn)離基底部時,采用相對較高的電切功率,電切腫瘤組織,且采取多次點擊腳踏的方法切割,一旦出現(xiàn)輕微反射或靠近基底部即改為電凝方式。燒灼腫瘤的基底及周邊的1～2 cm的范圍直至肌層[4]。另外我們在手術(shù)過程中,嚴(yán)格控制膀胱容量在120 m L左右,保證低壓下切割,使得膀胱壁有足夠的厚度以擴大膀胱壁與閉孔神經(jīng)間的距離并減少電切和電凝時的熱量傳導(dǎo),從而減少閉孔神經(jīng)反射的發(fā)生。

總之,我們在腰硬聯(lián)合麻醉下應(yīng)用電凝切除的方法簡單易行[5],不需要特殊設(shè)備,也不需要特殊技術(shù),有效地預(yù)防和減少了閉孔神經(jīng)反射的發(fā)生,為泌尿外科臨床醫(yī)生提供一種有益的選擇。

[1]閆成智.閉孔神經(jīng)阻滯的臨床研究進(jìn)展[J].河北醫(yī)學(xué),2010,16(8)：1 010-1 011.

[2]鄭雪松,胡海峰,史本國,等.恥骨上經(jīng)膀胱穿刺閉孔神經(jīng)阻滯治療 TURBt術(shù)中并發(fā)閉孔神經(jīng)反射[J].山東醫(yī)藥,2009,49(34)：97-98.

[3]王道靈.電刺激定位閉孔神經(jīng)阻滯復(fù)合硬膜外麻醉用于經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)[J].安徽醫(yī)學(xué),2009,30(5)：580.

[4]葛宏兵,朱翮嘉,蔡松良,改良電切法在 TURBt術(shù)中的應(yīng)用[J].中華泌尿外科雜志,2006,27(4)：255.

[5]吳慰芳,李新偉,張海平,等.腰硬聯(lián)合麻醉在經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)中的應(yīng)用[J].實用臨床醫(yī)學(xué),2010,11(3)：51-53.