朱穎輝（首都醫(yī)科大學(xué)石景山教學(xué)醫(yī)院，北京市石景山醫(yī)院腎內(nèi)科，北京 100043）

1 臨床資料

患者，女性，32歲，因“發(fā)熱、腰痛4 d，血尿2 d”入院?；颊? d前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高40 ℃，伴右側(cè)腰痛，自服美撲偽麻片治療，仍有發(fā)熱，2 d前出現(xiàn)肉眼血尿，為全程血尿，伴惡心。既往體健，否認(rèn)血液系統(tǒng)疾病，否認(rèn)藥物過敏史。查體：T 38.2 ℃，全身皮膚無瘀點(diǎn)、淤斑，右腎區(qū)叩痛陽(yáng)性。血液分析：WBC 17.8×109·L-1，N 89.4%，HB 110 g·L-1，PLT 203×109·L-1，尿液分析：白細(xì)胞滿視野。診斷：急性腎盂腎炎。給予頭孢唑肟2.0 g + 0.9%氯化鈉注射100 mL靜脈滴注，bid，當(dāng)天未用退熱藥及其他藥物。第2天，WBC 11.94×109·L-1，N 82.8%，HB 112 g·L-1，PLT 28×109·L-1，血小板較昨日顯著下降，患者無出血情況，為排除化驗(yàn)誤差，5 h后復(fù)查PLT 34 ×109·L-1。立即停用頭孢唑肟，改為左氧氟沙星靜脈滴注，第3、5、6天復(fù)查PLT分別為51×109·L-1，165×109·L-1，220×109·L-1，血紅蛋白無明顯變化（107～112 g·L-1），患者體溫逐漸下降至正常，癥狀逐漸緩解。

2 討論

該例患者在靜脈滴注頭孢唑肟1 d后出現(xiàn)血小板急劇下降，雖然病初曾用美撲偽麻片，但入院時(shí)血小板正常，且入院當(dāng)天除了靜脈滴注頭孢唑肟，并未用其他藥物，停藥后患者血小板在1周內(nèi)逐漸恢復(fù)正常，所以考慮血小板減少由頭孢唑肟引起。

頭孢唑肟是半合成的第3代頭孢菌素，具有抗菌譜廣、殺菌力強(qiáng)、耐酶等特點(diǎn)，適用于敏感致病菌引起的呼吸道、消化道、泌尿道等部位感染的治療。頭孢唑肟引起的血小板減少目前國(guó)內(nèi)報(bào)道甚少，但頭孢菌素類藥物引起的血小板減少并不少見[1-3]。鄧云峰等[4]對(duì)1996年1月- 2006年6月國(guó)內(nèi)報(bào)道的307例藥物引起血小板減少的文獻(xiàn)進(jìn)行匯總發(fā)現(xiàn)，頭孢菌素類藥物引起血小板減少有18例，占總例數(shù)的5.86%，包括頭孢呋辛、頭孢克洛、頭孢哌酮鈉、頭孢噻肟、頭孢唑啉、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢曲松等，其中，頭孢哌酮鈉9例，占50%。其他引起血小板減少的頭孢菌素藥物還有頭孢氨芐、頭孢他定、頭孢替唑鈉、頭孢替安、頭孢克肟等[5]。

頭孢菌素類藥物可能是直接或通過免疫機(jī)制引起血小板破壞，造成血小板減少，此類血小板減少與藥物劑量無關(guān)，小劑量即可觸發(fā)，常為少見、偶見或呈一過性，及時(shí)停藥后可消失[5]。藥物引起的抗體導(dǎo)致血小板破壞機(jī)制十分復(fù)雜，可能是藥物進(jìn)入體內(nèi)作為半抗原，產(chǎn)生免疫性抗原抗體復(fù)合物，非特異性地吸附在血小板膜上，破壞血小板；或者藥物作為半抗原，結(jié)合血小板后形成全抗原，導(dǎo)致血小板抗體產(chǎn)生，作用于藥物血小板復(fù)合物，破壞血小板，從而導(dǎo)致血小板減少。此類藥物引起的血小板減少多發(fā)生在用藥24 h以內(nèi)，停藥后1～2 d血小板數(shù)量增加，通常1周內(nèi)能完全康復(fù)[6]。這種變化與血小板的生理功能及半衰期有關(guān)，血小板進(jìn)入血液后，只有最初兩天具有生理功能，平均壽命為7～14 d。該病例中頭孢唑肟鈉通過免疫機(jī)制導(dǎo)致血小板自身抗體的產(chǎn)生造成血小板減少，而非骨髓抑制，所以單純引起血小板降低，而紅細(xì)胞未受影響。

抗感染藥物所致的血小板減少具有自限性[5]，大部分停藥后血小板會(huì)逐漸恢復(fù)正常，無需特殊治療；嚴(yán)重病例可使用輸注血小板、激素、丙球或血漿置換。另外，藥物所致血小板減少相關(guān)的抗體能在體內(nèi)存在很多年，在未來的治療中患者應(yīng)避免使用相關(guān)藥物[6]，停藥后抗體仍以滅火型保留在敏感者血漿內(nèi)或吸附在血小板的膜表面，再次給藥時(shí)膜表面被覆蓋的抗體激活，引起血小板大量凝集與破壞[7]。

[1] 段麗芳，張衛(wèi)星.頭孢哌酮-舒巴坦致血小板減少2例[J].中國(guó)感染與化療雜志，2008，8（4）：313-314.

[2] 劉艷軍，劉素文，李俊.頭孢哌酮鈉致血小板減少5例[J].藥物不良反應(yīng)雜志，2002，1（1）：44.

[3] 梁曉麗，宋建華，裴藝芳.頭孢哌酮鈉-舒巴坦鈉致血小板減少[J].藥物不良反應(yīng)雜志，2007，9（5）：367-368.

[4] 鄧云峰，陳麗芳.藥物引起的血小板減少307例分析[J].天津藥學(xué)，2007，19（1）：33-35.

[5] 趙曉紅，朱立勤，黃慶華.血小板減少癥與抗感染藥物應(yīng)用的關(guān)系[J].天津藥學(xué)，2008，20（5）：38-40.

[6] 趙宗貴，張自云，劉曉莉，等.血小板減少的流行病學(xué)及影響因素研究進(jìn)展[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)師，2010，48（10）：15-17.

[7] 喻爭(zhēng)鳴，畢玉妤，張勇剛.老年血液病學(xué)[M].北京：中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社，1998：233.