毛建榮 陳建軍 鐘 磊 (浙江臨安市於潛人民醫(yī)院 311311)

腹股溝疝是一種常見(jiàn)病、多發(fā)病，而闌尾炎亦是外科常見(jiàn)的急腹癥之一，在臨床上遇到身患上述兩種疾病的患者，提出要一次手術(shù)，尤其是需要平片無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，這方面的研究報(bào)道較少。我院自2001年1月至2009年8月共收治闌尾炎合并腹股溝疝26例，采用一次手術(shù)的方法，即先行闌尾切除術(shù)再即時(shí)行平片無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，取得了較滿(mǎn)意效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 26例中，男19例，女7例，年齡21～75歲，平均54歲。慢性闌尾炎急性發(fā)作3例；急性闌尾炎23例，其中急性單純性闌尾炎5例、急性化膿性闌尾炎11例、壞疽性闌尾炎3例、穿孔性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎3例、闌尾周?chē)撃[1例。起病時(shí)間3～70h，平均15.3h。右側(cè)斜疝12例，右側(cè)直疝5例；左側(cè)斜疝4例，左側(cè)直疝3例；2例為雙側(cè)斜疝。腹股溝出現(xiàn)可復(fù)性腫塊時(shí)間最短半年，最長(zhǎng)32年，平均17年。

1.2 手術(shù)方法 單純性及化膿性闌尾炎選擇麥?zhǔn)锨锌冢Ｒ?guī)行闌尾切除術(shù)；慢性闌尾炎急性發(fā)作、壞疽性和穿孔性闌尾炎、闌尾膿腫均采用偏右下的腹直肌外緣直切口，上端平臍長(zhǎng)約6cm，常規(guī)行闌尾切除術(shù)，腹腔滲液多的患者行腹腔沖洗并另戳孔引流。重新消毒鋪巾，取腹股溝區(qū)斜形切口，外側(cè)相當(dāng)于內(nèi)環(huán)口部位，內(nèi)側(cè)止于恥骨結(jié)節(jié)。切開(kāi)腹外斜肌腱膜后，于其后游離：外側(cè)至腹股溝韌帶緣，內(nèi)側(cè)至近腹直肌處為止。斜疝疝囊予以高位結(jié)扎，如疝囊較小行遠(yuǎn)端剝除；如疝囊過(guò)大，在中部橫斷后遠(yuǎn)端疝囊口敞開(kāi)，必要時(shí)經(jīng)陰囊皮片引流；直疝疝囊予以切開(kāi)縫合。游離精索。修剪戈?duì)栄a(bǔ)片：補(bǔ)片前端呈鈍圓形，從另一端平行于上下緣向前端剪開(kāi)，上葉2/3，下葉1/3，至適當(dāng)處剪一精索通過(guò)之預(yù)留孔，以包繞精索。置于精索后方，用單股不吸收縫線(xiàn)將補(bǔ)片內(nèi)下側(cè)縫合于恥骨結(jié)節(jié)上的腹直肌前鞘而非骨膜，覆蓋恥骨結(jié)節(jié)下2cm；內(nèi)側(cè)與腹直肌前鞘重疊1.0～1.5cm，外下界縫至腹股溝韌帶傾斜緣、恥骨梳韌帶；外上側(cè)超過(guò)內(nèi)環(huán)口3cm；再縫合精索外上方補(bǔ)片裂口，針距1.5cm；于精索后方將補(bǔ)片與腹橫筋膜固定兩針。縫合方法以間斷縫合為主。

1.3 結(jié)果 26例手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間80～130min，平均90min。住院時(shí)間6～12d，平均9d。闌尾切口Ⅰ期愈合24例，脂肪液化(液體呈淡黃色，細(xì)菌培養(yǎng)陰性)2例，經(jīng)換藥好轉(zhuǎn)。疝切口均Ⅰ期愈合。疝修補(bǔ)術(shù)中無(wú)腹股溝區(qū)異物感、陰囊積液、缺血性睪丸萎縮、排斥反應(yīng)，無(wú)墜脹感，亦無(wú)切口長(zhǎng)期疼痛。隨訪(fǎng)1～5年，無(wú)一例疝復(fù)發(fā)。

2 討論

傳統(tǒng)的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)存在縫合張力大、術(shù)后手術(shù)部位有牽扯感、疼痛，復(fù)發(fā)率相對(duì)高等缺點(diǎn)。近年隨著無(wú)張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)和經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)在擇期手術(shù)中的普及且技術(shù)日趨成熟，具有術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)[1]。屬于無(wú)菌手術(shù)，如切口感染，有可能移除補(bǔ)片，導(dǎo)致手術(shù)失敗。闌尾切除術(shù)屬于可能污染的手術(shù)，特別是穿孔彌漫性腹膜炎者，疝囊內(nèi)有可能積有炎性液體、囊壁周?chē)M織水腫。故原則上前述兩類(lèi)手術(shù)不能同時(shí)進(jìn)行。Wysocki等[2]認(rèn)為急診條件下行Liehtenstein無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)已成為一種趨勢(shì)，結(jié)合此觀(guān)點(diǎn)，我們將此手術(shù)方式用于闌尾切除手術(shù)后即時(shí)行的疝修補(bǔ)術(shù)中，結(jié)果并未見(jiàn)術(shù)后感染、疝復(fù)發(fā)等并發(fā)癥發(fā)生。我們的經(jīng)驗(yàn)是：

2.1 圍術(shù)期使用抗生素 通常選用β-內(nèi)酰胺酶抑制藥的頭孢菌素類(lèi)抗生素，于術(shù)前1～2小時(shí)靜脈滴注。壞疽或穿孔性闌尾炎者還需加用抗厭氧菌藥物，必要時(shí)協(xié)同使用氨基苷類(lèi)或喹諾酮類(lèi)藥物。由于聚丙烯補(bǔ)片有潛在的排異和感染的危險(xiǎn)，故術(shù)后需繼續(xù)抗感染治療3～5天，在可能感染的時(shí)間內(nèi)，維持手術(shù)部位組織有充足的藥物濃度。

2.2 術(shù)中注意事項(xiàng)

2.2.1 闌尾切除術(shù)中的注意事項(xiàng) 切口一般選用麥?zhǔn)锨锌诨蚋怪奔∮遗郧锌冢锌谝舜笪鹦?，切開(kāi)皮下組織時(shí)，應(yīng)避免使用高頻電刀[3]。切開(kāi)腹膜時(shí)先開(kāi)小切口并備好吸引器，有膿液溢出立即吸凈，再擴(kuò)大腹膜切口。腹膜打開(kāi)，應(yīng)常規(guī)將腹膜切緣外翻固定于皮膚上，用濕紗布保護(hù)切口周?chē)?。提取闌尾時(shí)要細(xì)心，并與四周隔離。鉗夾和切除闌尾的鉗、刀用后均應(yīng)放置于污染盆內(nèi)，不重復(fù)使用。如疝囊有積液，可將積液擠入腹腔吸除，必要時(shí)可將吸引器經(jīng)疝囊頸置入疝囊沖洗、吸凈積液。腹腔內(nèi)存在大量膿液時(shí)，吸除后用0.9%氯化鈉注射液(生理鹽水)或藥物(如聚維酮碘)局部灌洗，并行腹腔置管引流。關(guān)腹時(shí)，逐層用聚維酮碘清洗切口，吸凈切口各層組織間隙液體，縫合時(shí)不留死腔。如此操作，可有效地預(yù)防腹腔內(nèi)和切口的感染率?？傊?，在闌尾切除手術(shù)中不提倡用電刀，應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，行腹腔沖洗及引流，反復(fù)用聚維酮碘沖洗切口，切口縫合不留死腔等，可以明顯降低切口感染率。

2.2.2 疝手術(shù)中注意事項(xiàng) Liehtenstein無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)具有解剖層次單一、沒(méi)有人工死腔、操作技術(shù)易掌握、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，故我們選擇此術(shù)式修補(bǔ)。要求術(shù)者外科操作規(guī)范嫻熟，術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作，盡量減少不必要的剖離，嚴(yán)密止血，使用單股聚丙烯線(xiàn)固定補(bǔ)片。修補(bǔ)術(shù)后腹股溝區(qū)放置500g沙袋壓迫止血4～6h，切口予微波理療3～5d，以減少感染和血腫的發(fā)生，并促進(jìn)愈合。

2.3 選用戈?duì)栄a(bǔ)片 我們?cè)谛扪a(bǔ)術(shù)中選擇戈?duì)栄a(bǔ)片，此補(bǔ)片具有以下優(yōu)點(diǎn)：①柔軟，修剪時(shí)不掉屑，放置時(shí)邊緣不會(huì)切割組織；術(shù)后無(wú)異物感、硬結(jié)，疼痛輕。②物理特性不受組織液影響，化學(xué)性能穩(wěn)定。③生物相容性佳，不會(huì)引起炎癥或異物反應(yīng)，不會(huì)引起變態(tài)過(guò)敏性反應(yīng)。④極強(qiáng)的抗張力強(qiáng)度及抗縫線(xiàn)張力強(qiáng)度。⑤大孔結(jié)構(gòu)獨(dú)特，植入后短期就可以完成與局部組織的整合。另外，戈?duì)栶扪a(bǔ)片為膨體聚四氟乙烯平片，具有抗感染的優(yōu)點(diǎn)。

2.4 其他并發(fā)癥 預(yù)防平片無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)的并發(fā)癥，術(shù)者還應(yīng)該注意：術(shù)中在游離精索時(shí)，避免損傷提睪肌、精索血管；保護(hù)髂腹下神經(jīng)、髂腹溝神經(jīng)，固定補(bǔ)片時(shí)，應(yīng)避免縫住上述兩根神經(jīng)；在恥骨結(jié)節(jié)處固定補(bǔ)片時(shí)不要縫得太深；內(nèi)、外環(huán)口縮小至能容一指尖，直徑約0.5cm，以免壓迫精索，造成睪丸缺血；手術(shù)中止血要徹底，不能讓補(bǔ)片浸在血中，以免感染、異物反應(yīng)、皮下積液等。

2.5 術(shù)后綜合治療 術(shù)后合理、足量、聯(lián)合使用有效的抗生素，及時(shí)糾正水電質(zhì)、酸堿失衡，適當(dāng)給予支持治療，能促進(jìn)恢復(fù)，減少并發(fā)癥。

闌尾切除手術(shù)后即時(shí)行疝平片無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)，不僅完成了手術(shù)，而且減輕了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本組未出現(xiàn)感染、疝復(fù)發(fā)及其他嚴(yán)重并發(fā)癥，因此我們認(rèn)為，患者以急腹癥入院，只要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，確保闌尾切除手術(shù)順利完成后，即時(shí)行疝平片無(wú)張力修補(bǔ)手術(shù)在臨床上是可行的。

[1]吳在德，吳肇漢.外科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:398-395.

[2]Wysocki A，Kulawik J，Pozniezek M，et a1.Is the Lichtenstein operation of strangulated groin hernia a safe procedure ？[J]. World J Surg，2006，30(11):2065-2070.

[3]李建平.闌尾炎術(shù)后切口感染的綜合預(yù)防[J].中國(guó)醫(yī)師雜志，2005，7（增刊）：163-164.