鄭閩莉 湯春梅 肖海浩 劉偉光 方瓊 謝藝開 張言斌

(1.廣州市胸科醫(yī)院 廣州 510095;2.廣州醫(yī)學(xué)院 廣州 510182)

肺結(jié)核后空洞內(nèi)繼發(fā)曲菌球兩種治療方法的比較研究

鄭閩莉1,2湯春梅1肖海浩1劉偉光1方瓊1謝藝開1張言斌1

(1.廣州市胸科醫(yī)院 廣州 510095;2.廣州醫(yī)學(xué)院 廣州 510182)

目的比較研究經(jīng)支氣管鏡介入清除和手術(shù)切除肺結(jié)核后空洞內(nèi)繼發(fā)曲菌球的臨床價值>。方法回顧分析183例肺結(jié)核后空洞內(nèi)繼發(fā)曲菌球感染患者住院治療時間、治療費用、治療并發(fā)癥及治療效果>。結(jié)果183例患者,126例接受經(jīng)支氣管鏡介入清除治療,57例接受手術(shù)切除治療,平均住院時間分別為49 d和46 d,平均治療費用分別為26 535元和50 296元,手術(shù)切除治療的并發(fā)癥發(fā)生率較高且程度較重,但手術(shù)切除治療徹底、復(fù)發(fā)率較低>。結(jié)論對肺結(jié)核后空洞內(nèi)繼發(fā)曲菌球患者,經(jīng)支氣管鏡介入清除治療可以得到較徹底有效的治療效果,并發(fā)癥少且輕微,治療費用較手術(shù)明顯減少,在手術(shù)風(fēng)險大、肺功能儲備少或不愿接受手術(shù)較大損傷的患者,支氣管鏡介入清除治療可以作為一種較好的選擇。

結(jié)核,肺/并發(fā)癥; 曲霉菌病; 肺疾病,真菌性; 支氣管鏡檢查

一直以來,手術(shù)切除都被認為是治療肺曲菌球感染唯一有效的根治方法[1]。繼發(fā)于肺結(jié)核空洞內(nèi)的肺曲菌球,由于其基礎(chǔ)結(jié)核病變廣泛且纖維化嚴重,常合并支氣管結(jié)核,與胸壁粘連廣泛緊密,肋間動脈向肺內(nèi)病灶供血的分支增生明顯,因而手術(shù)切除治療時常導(dǎo)致切除肺葉較多、術(shù)后肺功能下降,剝離胸膜粘連時創(chuàng)面出血較多,術(shù)后創(chuàng)面易滲血、易感染,較易出現(xiàn)手術(shù)出血量大、支氣管殘端瘺、胸膜殘腔形成并感染、呼吸衰竭等多種并發(fā)癥[2],對部分患者造成較大傷害,但由于手術(shù)切除的徹底性,仍然是目前臨床治療肺曲菌球的首選方法。

經(jīng)支氣管鏡介入清除治療肺結(jié)核后空洞內(nèi)繼發(fā)肺曲菌球技術(shù)是我院自2001年開始開展的一項新技術(shù)[3]。其與傳統(tǒng)的手術(shù)切除治療技術(shù)相比,其優(yōu)缺點在哪里?有無比較優(yōu)勢?為此,對我院2003—2009年126例行支氣管鏡介入清除治療和57例行手術(shù)切除治療的肺結(jié)核后空洞內(nèi)繼發(fā)曲菌球患者進行比較,對其住院時間、住院費用、治療并發(fā)癥及療效等方面進行評估,現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象

1.1.1 183例肺結(jié)核后繼發(fā)肺曲菌球感染患者均為廣州市胸科醫(yī)院2003年1月至2009年12月住院患者,接受支氣管鏡介入治療清除肺曲菌球126例,其中男98例,女28例,年齡 16～76歲,平均年齡48.3歲;接受外科手術(shù)切除肺曲菌球57例,其中男40例,女17例,年齡14～71歲,平均38.2歲。

1.1.2 臨床表現(xiàn) 183例患者均為肺結(jié)核規(guī)則抗結(jié)核治療后再次入院者,120例均經(jīng)歷過1次以上的規(guī)則抗結(jié)核治療,遵囑停藥,使用藥物為異煙肼、利福平、乙胺丁醇、鏈霉素、吡嗪酰胺、左氧氟沙星等抗結(jié)核藥物。在患肺結(jié)核后2～3年,出現(xiàn)咳嗽、咯痰、咯血等癥狀。此次入院咯血癥狀最常見,占86.3%(158/183),部分患者有反復(fù)咯血癥狀,從間斷少許血痰到反復(fù)大咯血,其中中等以上咯血(＞100 ml/d)占 63.4%(116/183);咳嗽、咯痰50.3%(92/183),多為白色黏痰;貧血占 40.4%(74/183),多為輕到中度貧血;發(fā)熱占 15.8%(29/183);午后低熱、盜汗癥狀少見。

1.2 方法

1.2.1 回顧分析183例肺結(jié)核后繼發(fā)肺曲菌球感染病例住院治療時間,住院治療費用,治療后并發(fā)癥及治療結(jié)束后、近期(6個月內(nèi))、中遠期(6～36個月)的治療效果,按接受支氣管鏡介入治療和接受外科手術(shù)切除治療分成2組進行比較分析。

1.2.2 治療方法 126例接受支氣管鏡介入治療患者均采用經(jīng)支氣管鏡清除治療肺曲菌球的方法[3]進行治療(1次/周),并予口服抗真菌藥物治療至介入治療結(jié)束后1個月,其中接受2次支氣管鏡介入治療者有26例,接受 3次者有26例,接受4次者有22例,接受5次者有16例,接受6次者有16例,接受7次者有5例,接受8次者有6例,接受9次者有3例,接受10、11、12次者各有1例,接受 13次者有3例;57例接受外科手術(shù)切除治療病例均采用標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口(所有病例經(jīng)術(shù)前討論均不適合行胸腔鏡或胸腔鏡輔助小切口手術(shù)),行病灶所在肺葉切除術(shù)(53例)或病灶側(cè)全肺切除術(shù)(4例)。

1.3 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 患者咳嗽、咯痰、咯血癥狀改善,胸部CT示肺部病灶穩(wěn)定,空洞內(nèi)球狀或結(jié)節(jié)狀陰影消失。

2 結(jié)果

2.1 診斷 183例接受上述治療患者均經(jīng)支氣管鏡鉗夾或手術(shù)切除得到病理組織活檢,病理活檢均見到大量曲菌菌絲和芽孢而確診為肺曲菌病。

2.2 住院治療時間 126例接受支氣管鏡介入治療患者單次住院治療時間：最長143 d,最短12 d,平均49d。57例接受外科手術(shù)切除治療患者單次住院治療時間：最長240 d,最短18 d,平均46d。

2.3 住院治療費用 126例接受支氣管鏡介入治療患者單次住院治療費用：最高107 430元,最低5569元,平均26 535元。57例接受外科手術(shù)切除治療患者單次住院治療費用：最高149 976元,最少20 149元,平均50296元。

2.4 治療并發(fā)癥

2.4.1 126例接受支氣管鏡介入治療患者雖需經(jīng)支氣管鏡下多次治療(2～13次,平均5次),除少部分患者在鏡下治療過程中有較多量出血外(11例出血超過 100 ml,最大出血量＜300 ml/次),無其他特別并發(fā)癥。

2.4.2 57例接受外科手術(shù)切除治療患者經(jīng)手術(shù)切除曲菌球所在的肺葉(53例)或一側(cè)肺(4例),均徹底清除肺曲菌球,但手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較高,其中21例術(shù)中出血超過500 ml(1例因術(shù)中大出血約7000 ml于術(shù)后24 h內(nèi)死亡),有8例出現(xiàn)了支氣管殘端或胸膜瘺,2例術(shù)后創(chuàng)面滲血過多,均需再次手術(shù)。

2.5 治療效果

2.5.1 126例接受支氣管鏡介入治療患者中有91例肺空洞內(nèi)曲菌球完全清除干凈,臨床癥狀明顯改善,復(fù)查胸部CT示肺部病灶減少、空洞縮小、空洞內(nèi)球狀或結(jié)節(jié)狀病灶消失,出院后6個月內(nèi)病情均無反復(fù),復(fù)查X線胸片或胸部CT顯示肺部病灶穩(wěn)定,未見曲菌球復(fù)發(fā);有3例患者分別于出院后8個月、18個月、23個月出現(xiàn)曲菌復(fù)發(fā),再次經(jīng)支氣管鏡介入治療治愈。35例因各種原因未能將曲菌球完全清除干凈的患者[主要原因為多部位肺曲菌球和(或)肺功能較差、經(jīng)濟困難難以承受多次鏡下治療],出院后咳嗽、咯痰、咯血癥狀雖有一定程度改善,但仍反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、咯痰、咯血癥狀,以及有肺曲菌球的殘留。

2.5.2 57例接受外科手術(shù)切除治療患者的肺曲菌球均完全切除干凈,除1例死亡外,其余患者36個月內(nèi)未見肺曲菌球復(fù)發(fā)。

3 討論

肺結(jié)核后空洞內(nèi)繼發(fā)肺曲菌球感染的發(fā)生率各國報道不一,Ueda等[4]報道為3%,Al-Kattan等[5]報道達17%。國內(nèi)目前在這方面的報道較前明顯增加[6-7],肺結(jié)核病變因易出現(xiàn)肺組織的干酪樣壞死而較易出現(xiàn)空洞性病變,加上合并支氣管結(jié)核而致引流支氣管扭曲、狹窄甚至堵塞,因而即使肺結(jié)核治愈后部分患者的空洞性病變也難以閉合消失。正是由于肺結(jié)核后肺及支氣管結(jié)構(gòu)的這種改變,也由于治療肺結(jié)核過程中較長時間使用氨基糖苷類、利福霉素類、氟喹諾酮類等廣譜抗生素,使得肺結(jié)核后空洞內(nèi)易繼發(fā)反復(fù)感染,尤其是空洞內(nèi)繼發(fā)肺曲菌球感染較多見。

與侵襲性肺曲菌病和過敏性肺曲菌病不同的是：肺結(jié)核后空洞內(nèi)繼發(fā)肺曲菌球多為寄生感染,是由曲菌菌絲、孢子、變性的組織細胞及黏液混合、黏附而成的球狀、塊狀物,曲霉菌只是在空洞內(nèi)寄生生長,并未侵入到空洞壁或以外肺組織,由于空洞厚壁均為纖維組織,抗真菌藥物難以有效地滲入空洞,已形成的曲菌球也難以分散、溶解及從相對狹窄的引流支氣管排出。因而對肺空洞內(nèi)曲菌球的治療,單純內(nèi)科藥物抗真菌治療效果并不好,外科手術(shù)治療被認為是治療肺曲菌球惟一徹底有效的手段。

但肺結(jié)核病變常因病灶破壞廣泛和易纖維化并累及支氣管和胸膜,易出現(xiàn)病變與周圍組織粘連或有瘢痕形成,因而手術(shù)時易出現(xiàn)分離粘連出血多且損傷大、支氣管殘端不易愈合、易感染等多種并發(fā)癥。57例接受外科手術(shù)切除治療患者,其中21例術(shù)中出血超過500ml(1例因大出血約7000 ml于術(shù)后死亡),有8例出現(xiàn)了支氣管殘端或胸膜瘺,2例術(shù)后創(chuàng)面滲血過多,均需再次手術(shù)。由于易出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥,同時受心、肝、肺、腎功能限制,使得部分難以承受或不愿接受手術(shù)治療的繼發(fā)性肺曲菌球患者失去了有效的治療機會。

經(jīng)支氣管鏡介入清除肺結(jié)核后空洞內(nèi)曲菌球技術(shù)利用各種鏡下操作,如微波、電刀、球囊擴張等技術(shù)擴大空洞引流支氣管,使支氣管鏡順利進入到空洞內(nèi),從而能在支氣管鏡直視下對曲菌球進行反復(fù)鉗夾、攪碎攪散、藥水沖洗抽吸等操作,使空洞內(nèi)曲菌球能較徹底被清除干凈,達到類似被手術(shù)切除的治療效果。

由于這種操作是在支氣管鏡下進行,難以一次將較多的曲菌球碎塊清除干凈,常需反復(fù)多次進行。126例接受支氣管鏡介入治療的最少需經(jīng)2次支氣管鏡治療,最多13次,平均5次。還由于支氣管鏡要順利進入空洞并不容易,所以,這類患者通常需要較長的住院治療時間進行反復(fù)治療。

由于支氣管鏡是利用人體支氣管自然生理腔道進入肺空洞內(nèi),未對患者支氣管和空洞周圍的肺組織造成太多損傷和破壞,因而不會出現(xiàn)明顯的術(shù)后并發(fā)癥,而且由于這種治療使得空洞內(nèi)曲菌球被清除干凈,空洞引流支氣管擴大通暢,引起空洞周圍肺組織繼發(fā)性炎癥的病因被去除,肺部炎癥減輕,分泌物減少,患者的通氣功能還可能提高,因而這類患者治療結(jié)束后臨床癥狀明顯改善,肺功能有不同程度的提高。當(dāng)然,支氣管鏡進入空洞內(nèi)進行操作,難以完全避免對空洞內(nèi)壁上的血管造成不同程度的損傷,因而操作過程中部分患者會有不同程度的出血。

也正是由于這種操作不會出現(xiàn)明顯的術(shù)后并發(fā)癥,加之術(shù)中出血機會不多,出血量也不大,且每次治療費用不太高,因而即使這類患者需長時間住院,其住院治療費用也不會太高。同時,通過不斷地總結(jié)經(jīng)驗和改善,此項技術(shù)已日臻完善和成熟,其療效確切、對患者損傷小、患者易接受,越來越多的患者愿意接受該治療技術(shù)。

當(dāng)然,經(jīng)支氣管鏡介入清除肺結(jié)核空洞內(nèi)繼發(fā)曲菌球畢竟只是將空洞內(nèi)曲菌球清除干凈,并未去除易引起曲菌球生長因素之一的空洞病變,空洞依然存在,再發(fā)曲菌球的可能性就存在,故該治療方法的徹底性不如手術(shù)切除。91例空洞內(nèi)曲菌球完全清除干凈的患者有3例復(fù)發(fā),因為手術(shù)治療是將曲菌球及所在的空洞整體切除,這也是經(jīng)支氣管鏡介入治療組為何存在徹底清除干凈曲菌球后仍有部分患者復(fù)發(fā)而手術(shù)治療組沒有復(fù)發(fā)的主要原因。然而空洞只是曲菌球易寄生的場所,有空洞并不一定會有曲菌球生長。機體營養(yǎng)不良、免疫功能下降、菌群失調(diào)等是引起曲菌球生長的全身因素,因空洞引流支氣管堵塞或狹窄而造成的空洞內(nèi)通氣不良、分泌物引流不暢則是肺曲菌球易生長的局部因素。經(jīng)纖維支氣管鏡清除干凈肺曲菌球后,患者咳嗽、咯痰、咯血等癥狀明顯減輕或消失,一般情況如機體營養(yǎng)不良、免疫功能下降等都有顯著改善,而且經(jīng)纖維支氣管鏡反復(fù)治療后,空洞引流支氣管都會有較明顯擴大,因而也明顯改善了空洞內(nèi)的通氣及分泌物的引流情況,在上述全身及局部因素消除或改善后,患者肺空洞內(nèi)復(fù)發(fā)曲菌感染的機會并不大。從本組纖維支氣管鏡治療患者的療效追蹤觀察可以看出：肺曲菌球徹底清除的患者,在36個月內(nèi),雖然有3例患者曲菌球復(fù)發(fā),但絕大多數(shù)患者雖然肺空洞依然存在,但部分空洞壁已變薄且有不同程度的縮小,內(nèi)壁已出現(xiàn)正常黏膜的覆蓋或瘢痕化,并未出現(xiàn)癥狀的復(fù)發(fā)和肺曲菌球再生長,說明支氣管鏡介入清除治療空洞內(nèi)曲菌球也有較好的療效和徹底性。

綜上所述,經(jīng)支氣管鏡介入清除治療肺結(jié)核后空洞內(nèi)繼發(fā)曲菌球可以得到較徹底有效的治療效果,并發(fā)癥少且輕微,治療費用較手術(shù)明顯減少,尤其是繼發(fā)于肺病變廣泛、粘連嚴重、累及支氣管的肺結(jié)核空洞內(nèi)曲菌球的患者,考慮到手術(shù)治療可能出現(xiàn)的嚴重并發(fā)癥,經(jīng)支氣鏡介入清除治療可以作為一種較好的治療手段。

[1]陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2008：32-33.

[2]Park CK,Jheon S.Resultsof surgical treatment for pulmonary aspergilloma[J].EurJ Cardiothorac Surg,2002,21(5)：918-923.

[3]張言斌,劉偉光,湯春梅,肖海浩,方東明,李一耕.經(jīng)纖維支氣管鏡清除治療肺曲菌球15例[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2003,26(2)：119-120.

[4]Ueda H,Okabayashi K,Ondo K,Motohiro A.Analy sis of various treatment for pulmonary aspergillomas[J].Surg T oday,2001,31(9)：768-773.

[5]Al-Kattan K,Ashour M,Hajjar W,Salah El Din M,Fouda M,Al Bakry A.Surgery for pulmonary aspergillomas in post-tuberculosis vs.immuno-compromised patients[J].Eur J Cardiothorac Surg,2001,20(4)：728-733.

[6]范以虎,陳怡文.國內(nèi)肺曲菌球230例綜合分析[J].贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2000,20(1)：81-84.

[7]湯春梅,張言斌,肖海浩,劉偉光,謝藝開,周強,潘育文,王亢,陳文翰.經(jīng)支氣管鏡介入診斷肺結(jié)核后空洞內(nèi)繼發(fā)曲菌球的臨床研究[J].中國內(nèi)鏡雜志,2008,14(12)：1277-1279.

[8]曹彬,蔡柏薔,王輝,周朝陽,王澎,劉鴻瑞,張弘,徐凌,徐凱峰,許文兵,朱元玨,李曉光.肺部真菌感染152例病原譜再評價[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2007,30(4)：279-283.

[9]朱天德,徐建華,楊愛民,趙向東.22例繼發(fā)性菌球型肺曲菌球病病理與X線對照研究[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,1994,17(2)：88-89.

Comparison of two methods in treatment of aspergilloma inside cavities of pulmonary tuberculosis

Zheng Minli1,2,Tang Chunmei1,Xiao Haihao1,Liu Weiguang1,Fang Qiong1,Xie Y ikai1,Zhang Yanbin1
(1.Chest Hospital of Guangzhou,Guangzhou510095,China;2.Guangzhou Medical College510182,China)

ObjectiveTo compare clinical value of bronchofibroscope excision and surgical resection in treatment of aspergilloma inside cavities of pulmonary tuberculosis.MethodsOne hundred and eighty three hospitalized cases with aspergilloma inside cavities of pulmonary tuberculosis were analyzed retrospectively on time of therapy,treatment costs,complication of therapy and efficacy.ResultsOf 183 cases,126 cases

excision of aspergilloma by bronchoscope and 57 cases received surgical resection.Average time of therapy were 49 days and 46 days using bronchofibroscope excision and surgical resection,respectively.Average treatment costs were 26 535 yuan and 50 296 yuan,respectively.Incidence rate of complications using surgical resection was higher than that of bronchofibroscope excision.But surgical resection was complete and low rate of relapse.ConclusionBronchofibroscope excision can get relatively thorough,efficacy,less complication and low costs in patients with aspergilloma inside cavities of pulmonary tuberculosis.It is a better method in patients who are poor pulmonary function reserve,high surgical risk and reluctant to accept surgery.

Tuberculosis,pulmonary/complication; Aspergillosis; Lung disease,fungal;Bronchoscopy

Zhang Yanbin(zh-yb2002@163.com)

張言斌(zh-yb2002@163.com)

廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)基金資助(編號：A2005584)

2011-03-26)

(本文編輯：張曉進)