巫協(xié)寧

·書評(píng)·

對(duì)Sleisinger主編的《胃腸病與肝病》2010年版中重癥胰腺炎治療的評(píng)論

巫協(xié)寧

最近看到Sleisinger和Fordtran主編的《胃腸病和肝病》一書，對(duì)其病理生理、診斷和處理的最新版中重癥急性胰腺炎(SAP)的治療[1]有很多感觸，這篇文章反映了具有代表性的美國學(xué)者的治療觀點(diǎn)，其并發(fā)癥和病死率發(fā)生率之高令人驚異。本文特為之介紹并做一評(píng)論。

一、美國學(xué)者的治療觀點(diǎn)與方法

入院之初即予嗎啡鎮(zhèn)痛。他們認(rèn)為胰腺壞死是由于大量蛋白液滲透入腹腔與腹膜后間隙(最高可達(dá)6 L)，引起低血容量性休克與血液濃縮導(dǎo)致胰腺灌注不良及胰腺微循環(huán)障礙，因此需要給予低分子右旋糖酐稀釋血液，同時(shí)要補(bǔ)充大量等滲晶體液以維持血管內(nèi)血容量。開始治療的48 h內(nèi)每小時(shí)需補(bǔ)液250～300 ml，初起幾天每天補(bǔ)生理鹽水5～10 L。他們還引用Mayo Clinic的一篇研究，對(duì)一名70 kg男性24 h內(nèi)輸入開始72 h內(nèi)補(bǔ)液量的三分之一，否則病死率會(huì)更高。補(bǔ)液過程中應(yīng)以血紅蛋白、血細(xì)胞比容、中心靜脈壓及放置Swan Ganz導(dǎo)管至肺動(dòng)脈測肺毛細(xì)管壓作為監(jiān)護(hù)。血細(xì)胞比容>47%而24 h內(nèi)不降低提示有壞死性胰腺炎。血壓不升則靜脈給予多巴胺。腸麻痹者行胃腸減壓引流。治療措施中沒有輸血漿及人體白蛋白來改善低蛋白血癥和提高血漿滲透壓。

血氧飽和度<90%提示有低氧血癥需面罩吸氧，所見的ARDS多發(fā)生于起病的2～7 d內(nèi)，也可發(fā)生于入院當(dāng)日，認(rèn)為是肺泡毛細(xì)血管通透性增加及肺間質(zhì)水腫所致，治療采用氣管插管與呼氣正壓呼吸，潮氣量要低，治療過程要測血氧飽和度、血?dú)夥治黾坝涗浤蛄浚徊⒄J(rèn)為目前無預(yù)防和治療ARDS的良策。

由于低血容量性休克，腎功能衰竭發(fā)生率較高，可發(fā)生急性腎小管壞死。心臟方面可有充血性心力衰竭、心律紊亂、心肌梗死及必源性休克，低血壓時(shí)可以多巴胺維持。代謝方面：有高血糖予胰島素；低血鈣無癥狀不需治療，同時(shí)有低血鎂者補(bǔ)鎂可使血鈣恢復(fù)正常，血鎂正常后仍有低血鈣可輸注葡萄糖酸鈣，但補(bǔ)鈣時(shí)血鉀必須正常。

抗生素使用方面：有胰腺壞死感染或其他器官感染時(shí)應(yīng)予抗生素治療。上世紀(jì)90年代歐洲醫(yī)者常予預(yù)防性抗生素治療，回歸分析示壞死性胰腺炎病死率明顯減低，抗生素目前仍合用環(huán)丙沙星與甲硝唑或單用亞胺培南或美羅培南。近年來美國、歐洲多中心研究不主張抗生素預(yù)防性治療，因?yàn)椴∷缆逝c手術(shù)干預(yù)率并未減低，只有在有膽道化膿或有明顯的胰腺或胰周感染時(shí)才是抗生素使用的適應(yīng)證。

內(nèi)鏡治療：膽源性SAP在入院72 h內(nèi)有發(fā)熱、黃疸的上行性膽道感染才適宜行急癥ERCP加括約肌切開術(shù)。他們引述一篇德國的報(bào)道，急癥ERCP的病死率高于非急癥ERCP。急癥ERCP發(fā)生胰管漏可高達(dá)30.5%，放置胰管支架也有后期并發(fā)癥，因此實(shí)施前要慎重衡量其利弊。

營養(yǎng)方面：早年采用靜脈高能營養(yǎng)，現(xiàn)多采用腸內(nèi)營養(yǎng)。如血清脂肪酶仍高出正常上限3倍時(shí)進(jìn)食可引起疾病復(fù)燃。一旦可以進(jìn)食則應(yīng)予以低脂食。

手術(shù)治療：壞死清創(chuàng)在入院第1周實(shí)施的病死率高于4周后，二者病死率為56%對(duì)27%。凡內(nèi)科治療無效而有器官衰竭者，應(yīng)在CT引導(dǎo)下行細(xì)針穿刺作涂片與培養(yǎng)，涂片陽性率可達(dá)95%。有陽性結(jié)果后手術(shù)干預(yù)的病死率為15%～73%，延至4周后清創(chuàng)其病死率可減低。有癥狀的假性囊腫與胃或十二指腸粘連壓迫，可行囊腫-胃或囊腫-十二指腸造口術(shù)。有寒戰(zhàn)、發(fā)熱或化膿時(shí)則需手術(shù)或經(jīng)皮導(dǎo)管引流，兼有器官衰竭才考慮手術(shù)清創(chuàng)，但如有壞死感染而病情穩(wěn)定者仍用抗生素及支持療法的保守治療。膽囊切除時(shí)間的共識(shí)意見為在急性炎癥消退后或患者恢復(fù)后進(jìn)行。令人奇怪的是他們沒有采用生長抑素或其類似物作為首選治療，甚至于未提及。他們又認(rèn)為質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑無裨益而不用。但其并發(fā)癥中有胃黏膜病變的上消化道出血。

采用上述療法，多數(shù)患者死亡發(fā)生于起病第1周，或第2周，甚或發(fā)生于入院的24 h或48 h內(nèi)。全身性炎癥反應(yīng)(SIRS)可發(fā)生于入院時(shí)，如持續(xù)48 h則病死率可達(dá)25%。有一個(gè)器官功能衰竭持續(xù)48 h或以上，病死率達(dá)36%，如有2個(gè)器官或2個(gè)以上的器官功能衰竭，病死率近50%。

在我國，10余年來的臨床與實(shí)踐研究已取得了很多有效的經(jīng)驗(yàn)和成果，在研究的廣度和深度上都超過了歐美。2006年一篇匯總分析報(bào)道SAP的發(fā)病率為19.4%(1228/6223例)，病因中，膽源性54.4%，特發(fā)性19.7%，酒精性8%，病死率共15.4%[2]。更有報(bào)道40例SAP的病死率為0[3]。在美國，其病因發(fā)病率依次為膽源性>特發(fā)性>高脂血癥，后者多見于有原發(fā)性遺傳性脂蛋白代謝病和酒精性SAP患者。2003～2006年我國已總結(jié)出SAP的治療指南[4]，對(duì)其治療原則及治療方法已作出許多規(guī)定。

二、評(píng)論

上述美國學(xué)者的處理上有不少錯(cuò)誤與缺點(diǎn)，現(xiàn)評(píng)論如下。

對(duì)SAP的西藥治療當(dāng)以生長抑素或其類似物為最重要，它能抑制活性胰酶的分泌與活性，抑制炎癥細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)，還能減輕胰酶所致的血管內(nèi)皮損傷。這些環(huán)節(jié)在SAP發(fā)病中均占有十分重要的地位，但該文竟未使用且也未提及。和生長抑素類似物(奧曲肽)同等重要的為中藥柴芍承氣湯及丹參注射液[5]，柴芍承氣湯有與生長抑素等同的上述重要作用之外，還具有維持腸管上皮屏障的功能，可防止腸菌與內(nèi)毒素易位，減低內(nèi)毒素血癥及其引發(fā)的高細(xì)胞因子血癥(第二次打擊)，可以阻斷全身性炎癥反應(yīng)(SIRS)的發(fā)生和防止多器官功能不全與衰竭，從而大大地降低病死率，這些作用為生長抑素類似物所不具備的。我們以中西醫(yī)結(jié)合治療40例特發(fā)性SAP,僅1例發(fā)生SIRS且無死亡。美國學(xué)者報(bào)道的高SIRS發(fā)生率及多器官功能衰竭所致的高死亡率即緣因于此。

補(bǔ)充特大量晶體液而不輸血漿、白蛋白等膠體液，在低白蛋白血癥與低血漿滲透壓的情況下，難免發(fā)生充血性心力衰竭與多器官及組織的間質(zhì)水腫。兼有低血容量性休克者腎功能衰竭更易發(fā)生，這種情況和我們上世紀(jì)80年代當(dāng)時(shí)沒有生長抑素類似物及不用中藥時(shí)的情況相似，并發(fā)癥就會(huì)一個(gè)接一個(gè)地發(fā)生，治療很艱巨[6]。有腸麻痹者腸腔內(nèi)可滯留8000 ml消化液，加上有胃腸減壓引流，輸入大量生理鹽水，則發(fā)生電解質(zhì)紊亂不可避免，尤其是低血鉀可致心律紊亂。中藥柴芍承氣湯可恢復(fù)胃腸道運(yùn)動(dòng)與吸收功能，大量液體回入體循環(huán)，每天只需補(bǔ)液2500～3000 ml，血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)也趨于穩(wěn)定走向正常。

ARDS是可以預(yù)防也可以治療的。休克時(shí)肺血管通透性增加，血漿滲透壓低在大量補(bǔ)晶體液之下是產(chǎn)生ARDS的重要原因。入院之初即輸注血漿、人體白蛋白和低分子右旋糖酐提高血漿滲透壓，加上中藥方中生大黃能抑制血管通透性[5]，可以遏制液體滲漏，避免ARDS的發(fā)生。ARDS也是可以治療的，面罩吸氧與呼氣正壓呼吸只是一些基本措施，支氣管肺泡灌洗，灌洗液中加40 mg地塞米松先洗一側(cè)，邊洗邊吸，可使肺恢復(fù)透明度，洗出液中有大量炎癥細(xì)胞因子與炎癥介質(zhì)，這是一種挽救生命和防止以后肺纖維化的重要措施。

抗生素預(yù)防性治療仍有必要。SAP早期即有細(xì)胞免疫功能減退[7]，同時(shí)注射胸腺素或口服冬蟲夏草絲膠囊(金水寶、百令膠囊)可能會(huì)有效地防止壞死感染。發(fā)生壞死感染才考慮抗生素治療而不是即刻治療往往已遲。

高脂血癥引起的SAP特別嚴(yán)重，血液濾過和血漿置換是一有效措施，可去除高三酰甘油血癥與高游離脂肪酸及炎癥細(xì)胞因子，以減輕胰腺及肺、腎、肝、心等重要器官的損傷，上海瑞金醫(yī)院的短時(shí)血濾[8-9]與解放軍88醫(yī)院的連續(xù)血濾[10]已顯出其顯著的成效，已被很多醫(yī)院采納。

質(zhì)子泵抑制劑在預(yù)防應(yīng)激性潰瘍與胃黏膜病變可提高胃內(nèi)pH，防止出血[11]，其性能更優(yōu)于H2受體拮抗劑。

其局部并發(fā)癥中還有很多國內(nèi)罕見發(fā)生的如：脾靜脈血栓形成、脾內(nèi)假性囊腫、脾梗死、壞死、血腫及破裂；胰尾炎癥阻塞與小腸或大腸形成瘺管，內(nèi)中最常見的是左側(cè)結(jié)腸瘺，這些并發(fā)癥的發(fā)生與休克時(shí)血液濃縮、高凝血癥有關(guān)，胰酶不受抑制可侵蝕胰周器官引起血腹，如早期準(zhǔn)確的治療可預(yù)防休克的發(fā)生及這些并發(fā)癥的發(fā)生。

我們認(rèn)為治療的成功與否取決于整個(gè)治療方案的有效性，要針對(duì)其多個(gè)重要環(huán)節(jié)及其級(jí)聯(lián)反應(yīng)，采用中西醫(yī)結(jié)合療法的阻斷與抑制措施，以及具有預(yù)防并發(fā)癥的觀點(diǎn)進(jìn)行治療，這是降低死亡率的根本關(guān)鍵。我們擔(dān)心的是這樣著名的專著刊出這樣處理欠當(dāng)?shù)奈恼聲?huì)引起誤導(dǎo)的不良影響。事實(shí)上，美國學(xué)者的治療方法很象一篇反面教材。

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2010-09-19)

(本文編輯：屠振興)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2011.01.026

200080 上海，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一人民醫(yī)院消化科