朵力坤 徐輝 阿木提江 努爾買買提 吳朝陽(yáng)

重癥急性胰腺炎102例臨床分析

朵力坤 徐輝 阿木提江 努爾買買提 吳朝陽(yáng)

近年來(lái)重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)的臨床治療方法有了不少的新進(jìn)展，治療效果明顯改善。但臨床上有部分SAP患者發(fā)病特別迅速，2周之內(nèi)相繼出現(xiàn)多個(gè)臟器功能障礙。如何采取有效措施，減緩、阻斷和控制病情急劇惡化是目前SAP亟待解決的瓶頸。我科自1997年至2009年收治SAP 102例，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

一、資料與方法

1．臨床資料：102例患者診斷均符合2004年制定的《中國(guó)急性胰腺炎診治指南》標(biāo)準(zhǔn)[1]，其中男77例，女25例，年齡23～72歲，平均(48±5)歲，住院時(shí)間2～96 d，平均住院(36±15)d?；颊呷朐簳r(shí)均有明確的腹脹、腹痛、劍下偏左季肋部壓痛，伴局限性腹膜炎，4例(3.9%)Grey-Turnney Cullen癥(+)，42例(41.2%)診斷性腹穿穿出血性腹水，98例(96.1%)血鈣<1.87 mmol/L，60例(58.8%)CT Balthozar評(píng)分Ⅱ級(jí)以上，72例(70.6%)APACHEⅡ評(píng)分≥8分。

2．治療情況：患者入院后，CT評(píng)級(jí)Ⅱ級(jí)，APACHEⅡ>8分，動(dòng)脈血氧分壓≤60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，F(xiàn)iO260%，氧合指數(shù)≤300，血肌酐≥250 μmol/L，血鈣<1.87 mmol/L，即入住外科重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行治療。以中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓檢測(cè)做為擴(kuò)容指導(dǎo)，調(diào)整晶體、膠體比例，維持水電解質(zhì)平衡，恰當(dāng)?shù)乩?、脫水；禁食水、胃腸減壓、抑酸抑酶、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和外敷中藥消炎散(四黃散加減)；中藥生大黃粉10 g加50%硫酸鎂調(diào)和后胃管注入，每日3次，輔以雙側(cè)足三里新斯的明封閉，麝香肚臍外敷及洗腸；待內(nèi)環(huán)境紊亂糾正后，酌情進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)，盡快恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；預(yù)防性應(yīng)用抗菌、抗真菌藥物，并依據(jù)細(xì)菌、真菌檢測(cè)結(jié)果調(diào)整用藥。

對(duì)膽道梗阻、膽源性胰腺炎患者，選用纖維胃鏡行Oddis括約肌切開(kāi)取石，鼻膽管膽道引流，或膽囊切除，“T”型管膽管引流，腹腔沖洗引流。早期膀胱測(cè)壓識(shí)別腹腔間隔室綜合癥，及時(shí)采取腹腔、腹膜后引流。對(duì)出現(xiàn)胰腺、胰周、腹膜后組織壞死合并感染者，>6 cm胰腺假性囊腫同時(shí)伴有消化道梗阻者，均應(yīng)不受病程限制適時(shí)給予相應(yīng)的外科手術(shù)治療。

二、結(jié)果

本組102例，治愈79例(77.5%)；病死23例(22.5%)，其中3例(13.0%)發(fā)生低血容量性休克，2例(8.7%)感染性休克，4例(17.4%)出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征，4例(17.4%)急性腎功能衰竭，6例(26.1%)霉菌性敗血癥，2例(8.7%)腹腔出血，猝死2例(8.7%)。

討論自20世紀(jì)60年代，SAP外科治療一直遵循胰腺壞死組織切除，去除病因的原則。但隨后大量事實(shí)證明，SAP早期手術(shù)胰腺壞死組織切除的病死率高達(dá)23.9%，全胰腺切除者的病死率更上升至50%[2]。研究證實(shí)，SAP時(shí)，大量的體液積聚并轉(zhuǎn)移到體內(nèi)第三間隙，有效循環(huán)血容量下降40%[3]，導(dǎo)致機(jī)體低血壓，臟器呈低灌注缺血狀態(tài)，再加上炎性介質(zhì)對(duì)臟器的損傷及腸道屏障功能障礙，病情危重，應(yīng)采用個(gè)體化的綜合治療。根據(jù)我們的體會(huì)，SAP一經(jīng)診斷應(yīng)盡早轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室治療，除采用禁食水、胃腸減壓、抑酸抑酶、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等措施外，患者若呼吸頻率>24/min，血氧飽和度<93%，血氧分壓<60 mmHg，氧合指數(shù)<300 mmHg時(shí)用PEEP、SIMV模式呼吸機(jī)輔助呼吸；尿量<20 ml/h，肌酐>300 μmol/L，甘油三酯>3.0 mmol/L時(shí)行連續(xù)靜脈-靜脈血濾和腎臟替代治療。

SAP時(shí)繼發(fā)感染造成的二次打擊目前仍是SAP患者病死的主要原因之一。早期可預(yù)防性經(jīng)驗(yàn)用藥，但應(yīng)及時(shí)調(diào)整抗生素到目標(biāo)用藥。發(fā)病3周后一旦感染病灶局限則應(yīng)及時(shí)引流，手術(shù)重點(diǎn)探查胰腺鉤突和結(jié)腸肝曲間隙，清除壞死組織，保證引流通暢，以期預(yù)防SAP后期并發(fā)癥。

對(duì)于膽源性胰腺炎患者，在不增加全身炎癥反應(yīng)情況下，應(yīng)用控制性或微創(chuàng)手段進(jìn)行外科干預(yù)治療是有效的。本組62例膽源梗阻性SAP，經(jīng)鼻膽管引流、Oddis括約肌切開(kāi)取石引流及膽囊切除+T管引流治療均治愈。

依據(jù)胰腺增強(qiáng)CT圖像鑒別胰內(nèi)或胰周出血壞死，其中胰腺實(shí)質(zhì)壞死者，因壞死的胰腺已無(wú)法逆轉(zhuǎn)，以非手術(shù)治療為主；胰周壞死型出現(xiàn)腹膜后間隙組織廣泛壞死、腹腔內(nèi)液體積存、腹內(nèi)壓升高形成腹腔室隔綜合征(ACS)時(shí)即行外科手術(shù)治療。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組.中國(guó)急性胰腺炎診治指南(草案).胰腺病學(xué)，2004，4：35-38.

[2] 黃志強(qiáng)，宋青，劉志偉.急性胰腺炎：對(duì)現(xiàn)行觀念質(zhì)疑.中華普通外科雜志,2008，23：737-741.

[3] 馬優(yōu)鋼.從死因分析淺談重癥急性胰腺炎處理要點(diǎn).實(shí)用外科雜志,1991：420-421.

2010-07-19)

(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2011.01.021

830001 烏魯木齊，新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院胰腺創(chuàng)傷外科

吳朝陽(yáng)，Email:xuhui197371@sina.com