趙建軍， 云利峰

惡性淋巴瘤是原發(fā)于淋巴結(jié)和淋巴組織的惡性腫瘤，主要原發(fā)于淋巴結(jié);而原發(fā)性乳腺惡性淋巴瘤(primary malignant lymphoma of breast，PMLB)是指以乳腺為原發(fā)部位的惡性淋巴瘤，臨床上少見(jiàn)，多為非霍奇金淋巴瘤，占乳腺惡性腫瘤的0.04% ～0.50%，占所有結(jié)外非霍奇金淋巴瘤的1.7% ～2.2%［1］，我院2005年1月至2010年12月共收治5例PMLB，現(xiàn)將其診治情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組5例均為女性，年齡24～65歲，中位年齡44歲，首發(fā)癥狀均為單側(cè)乳腺無(wú)痛性腫塊，病史2周～1年。3例位于右側(cè)乳房，2例位于左側(cè)，腫塊直徑1.5～10 cm，質(zhì)地硬，邊界不清，其中1例皮膚破潰，1例皮膚橘皮樣改變伴乳頭凹陷，3例伴同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大。所有患者均無(wú)發(fā)熱、盜汗、體重減輕等全身癥狀，術(shù)前X線胸片均正常，無(wú)縱隔淋巴結(jié)腫大，肝、脾、腹腔淋巴結(jié)彩超檢查均正常;術(shù)前乳腺彩超均提示乳腺實(shí)性占位。

1.2 治療方法 5例患者術(shù)前均未得到確切診斷，于術(shù)中行快速冰凍切片檢查，報(bào)告髓樣癌2例，浸潤(rùn)性癌1例，惡性腫瘤(高度懷疑為淋巴瘤)2例。

4例行乳腺癌改良根治術(shù)，術(shù)后輔助化療;1例行單純?nèi)榉壳谐g(shù)，術(shù)后輔助化療及放療?；熅訡HOP方案化療6個(gè)周期，放療為患側(cè)全乳腺區(qū)照射，總劑量為50Gy。

1.3 病理診斷及臨床分期 本組5例手術(shù)標(biāo)本經(jīng)石蠟病理切片檢查，均確診為乳腺?gòu)浡头腔羝娼鹆馨土?，腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性3例。鏡下病理形態(tài)表現(xiàn):乳腺組織可見(jiàn)異型淋巴樣細(xì)胞彌漫性浸潤(rùn)，乳腺正常結(jié)構(gòu)消失;瘤細(xì)胞均勻一致，胞漿少，細(xì)胞核近似圓形或橢圓形，核膜厚，染色質(zhì)呈團(tuán)塊狀，偶見(jiàn)核仁，核分裂像多見(jiàn)。免疫組化檢查:細(xì)胞角蛋白(CK)和上皮膜抗原(EMA)結(jié)果均為陰性，白細(xì)胞共同抗原(LCA)和全B細(xì)胞標(biāo)記(CD20)陽(yáng)性，Ki-67陽(yáng)性細(xì)胞比例在 60% ～90%，全 T細(xì)胞抗原標(biāo)記(CD45RO)陽(yáng)性。臨床分期參照Ann Arbor分期標(biāo)準(zhǔn)，5例患者中Ⅰ期2例，Ⅱ期3例。

1.4 隨訪結(jié)果 全部患者隨訪至今，無(wú)死亡病例，未見(jiàn)局部復(fù)發(fā)，彩超、CT復(fù)查未見(jiàn)肺、肝臟和骨轉(zhuǎn)移。

2 討論

2.1 病理特征及診斷 原發(fā)性乳腺惡性淋巴瘤是一種少見(jiàn)的結(jié)外淋巴瘤，一般認(rèn)為來(lái)源于乳腺導(dǎo)管和乳腺小葉周圍的淋巴組織，以非霍奇金淋巴瘤多見(jiàn)，其中又以彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤常見(jiàn)，僅少數(shù)為T細(xì)胞型，本組均為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤。

原發(fā)性乳腺惡性淋巴瘤診斷主要依靠病理診斷，方法有腫塊細(xì)針穿刺活檢和腫塊切除病理檢查。Earnest等［2］認(rèn)為術(shù)前穿刺活檢診斷價(jià)值低，明確診斷必須依據(jù)術(shù)后病理，術(shù)中快速冰凍病理檢查診斷惡性淋巴瘤也相當(dāng)困難，主要原因是對(duì)細(xì)胞學(xué)形態(tài)特征認(rèn)識(shí)不足。Areia等［3］也建議確診PMLB仍以術(shù)后病理為主。本組中3例術(shù)中冰凍切片誤診為乳腺癌，2例提示乳腺惡性腫瘤疑似淋巴瘤，都未明確為乳腺惡性淋巴瘤。

2.2 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)及分期 原發(fā)性乳腺惡性淋巴瘤的臨床診斷常采用Wiseman和Liao制定的標(biāo)準(zhǔn)［4］:(1)乳腺腫塊的病理(細(xì)胞學(xué))證實(shí)為惡性淋巴瘤浸潤(rùn);(2)無(wú)同時(shí)存在廣泛播散;(3)既往無(wú)其他部位淋巴瘤病史;(4)乳腺是首發(fā)部位，同時(shí)或隨后可有同側(cè)腋窩淋巴結(jié)累及;(5)胸部、腹部B超或CT正常，骨髓穿刺結(jié)果正常。臨床分期采用Ann Arbor標(biāo)準(zhǔn)［5］:Ⅰ期，局限于乳腺;Ⅱ期，局限于乳腺及同側(cè)腋窩淋巴結(jié);Ⅲ期，包括乳腺及橫膈兩側(cè)淋巴結(jié);Ⅳ期，乳腺及淋巴結(jié)外與淋巴結(jié)相關(guān)或非相關(guān)的組織中均有腫瘤存在。

2.3 治療 目前認(rèn)為原發(fā)性乳腺惡性淋巴瘤為全身性疾病，主要威脅來(lái)自于復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，所以應(yīng)該采取綜合治療方法，以達(dá)到較長(zhǎng)時(shí)間的緩解，甚至治愈。如能夠在術(shù)前獲得組織細(xì)胞學(xué)診斷，宜先行化療，然后對(duì)腫塊局限于乳房者行單純?nèi)橄倌[塊切除術(shù)或乳腺單純切除術(shù)，術(shù)后及時(shí)輔助化療和(或)放療;對(duì)伴同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大者宜同時(shí)行腋窩淋巴結(jié)清除術(shù)。有學(xué)者認(rèn)為，根治術(shù)損傷大，相對(duì)并發(fā)癥較多，對(duì)提高總生存率無(wú)肯定性結(jié)論［6］。但結(jié)合本組病例，筆者認(rèn)為對(duì)Ⅰ、Ⅱ期病例可采用手術(shù)+化療，術(shù)式選擇乳癌改良根治術(shù);Ⅲ、Ⅳ期者則以化療為主，輔以放療或姑息手術(shù)治療，姑息手術(shù)宜選擇單純?nèi)榉壳谐g(shù)，以達(dá)到降低腫瘤負(fù)荷的目的。若手術(shù)范圍過(guò)小，可能增加局部復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)，手術(shù)在PMLB的綜合治療中應(yīng)占重要地位。

綜上所述，筆者認(rèn)為，原發(fā)性乳腺惡性淋巴瘤臨床表現(xiàn)缺乏特征性，術(shù)前容易誤診為乳腺癌，針吸細(xì)胞學(xué)及術(shù)前冰凍病理檢查常不能明確診斷，往往需經(jīng)過(guò)術(shù)后石蠟病理及免疫組化檢查方可確診，所以根治性手術(shù)在確診前仍被作為主要治療方法，術(shù)后追加化療和或放療，可取得較好的臨床效果。

［1］ Jennings WC，Baker RS，Murray SS，et al.Primary breast lymphoma:the role of mastectomy and the importance of lymph node status［J］.Ann Surg，2007，245(5):784-789.

［2］ Earnest RE，Downey DM，F(xiàn)ox JP，et al.Recurrence of primary breast lymphoma in contralateral breast:case report and review of the literature［J］.J Surg Educ，2008，65(5):364-366.

［3］ Areia AL，Dias M，Alves MM，et al.Primary breast lymphoma［J］.Eur J Gynaecol Oncol，2005，26(2):163-164.

［4］ 王洪江，王忠裕.乳腺原發(fā)性惡性淋巴瘤的診治現(xiàn)狀［J］.中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2007，10(6):513-515.

［5］ 王榮福，張秀梅，岑溪南.糖代謝顯像對(duì)惡性淋巴瘤臨床分期和療效評(píng)價(jià)［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，15(14):28-31.

［6］ Babovic N，Jelic S，Jovanovic V.Primary non-Hodgkin lymphoma of the breast.Is it possible to avoid mastectomy［J］.J Exp Clin Cancer Res，2000，19(2):149-154.