250031 濟(jì)南軍區(qū)第456醫(yī)院 袁洪春 趙偉偉 邢合榮

腦卒中吞咽障礙的早期康復(fù)護(hù)理綜述

250031 濟(jì)南軍區(qū)第456醫(yī)院 袁洪春 趙偉偉 邢合榮

腦卒中是多發(fā)于老年人的常見病，而吞咽障礙是常見并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至危及生命，從而影響疾病的治療過程。本文通過近年來相關(guān)腦卒中患者吞咽障礙的早期康復(fù)護(hù)理的探討，對腦卒中患者吞咽障礙的早期康復(fù)與護(hù)理進(jìn)行綜述。

腦卒中；吞咽障礙；早期康復(fù)；護(hù)理

吞咽障礙主要是指當(dāng)腦血管疾病時，控制口、咽、喉、食管的神經(jīng)功能障礙，致使咀嚼肌、舌肌、咽喉、會厭部肌肉運(yùn)動發(fā)生障礙。腦卒中、腦外傷、中樞神經(jīng)感染或脫髓鞘病均可導(dǎo)致吞咽障礙[1]。吞咽障礙是腦卒中后常見的并發(fā)癥，約50%的急性腦卒中患者出現(xiàn)吞咽障礙[2]。吞咽障礙影響病人營養(yǎng)物質(zhì)的攝取，容易產(chǎn)生誤咽，引起吸入性肺炎或窒息[3]，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)。同時給患者帶來極大的心理痛苦，出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒[4]，致使生活質(zhì)量下降，死亡率增高，給家庭和社會帶來沉重的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1 腦卒中吞咽障礙早期康復(fù)的重要性

腦卒中是吞咽障礙最常見的原因之一。這類患者最大的危險和痛苦就是常常將水、食物等本應(yīng)咽入食管的東西誤吸入氣管，導(dǎo)致肺部感染；同時患者常因怕被嗆而拒服水、食物和藥物并因此引起嚴(yán)重營養(yǎng)不良，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降，病死率明顯升高。因此，及時、有效地治療該病癥，盡早恢復(fù)患者的吞咽功能，對提高患者生活自理能力，改善生活質(zhì)量有重要的意義。積極治療吞咽障礙可明顯改善吞咽功能，一般認(rèn)為，經(jīng)過有效的康復(fù)訓(xùn)練后，多數(shù)患者吞咽功能可以得到很大程度的恢復(fù)或障礙減輕，如喪失最佳康復(fù)時機(jī)，將有可能導(dǎo)致終身鼻飼進(jìn)食[5]。

2 心理疏導(dǎo)

腦卒中患者在疾病的各個時期都有可能出現(xiàn)某些心理障礙或心理問題，其中以抑郁、焦慮、自卑為多[6]。且受嗆咳、誤吸的影響，使患者易產(chǎn)生緊張、悲觀、厭食甚至拒食心理。良好的護(hù)患關(guān)系、有效的交流可使患者積極配合治療，而輕松、愉快、安靜的進(jìn)食環(huán)境又可避免患者精神緊張或分散注意力。鼓勵患者使用健手進(jìn)食，一則增強(qiáng)其成就感，促進(jìn)整體功能的康復(fù)，二則有利于患者自我把握進(jìn)食量和進(jìn)食速度，減少誤咽的發(fā)生或?qū)λ说囊蕾?。心理護(hù)理可以改善腦卒中后吞咽障礙病人的抑郁癥狀，促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)[7]。因此護(hù)士要及時調(diào)整患者的不良心理狀態(tài)，將心理護(hù)理貫徹始終，以促進(jìn)患者機(jī)能康復(fù)。要建立良好的護(hù)患關(guān)系，加強(qiáng)健康宣教，糾正患者的錯誤認(rèn)識。根據(jù)不同原因有針對性地對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，正面引導(dǎo)患者，鼓勵患者面對現(xiàn)實(shí)，適應(yīng)社會環(huán)境以啟發(fā)樂觀、期待的心理，淡化抑郁，消除焦慮、恐懼心理[8]。

3 吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練的有效時間窗

一直以來，在腦卒中殘損中研究最多的是偏癱的運(yùn)動康復(fù)，急性腦卒中患者早期存在的吞咽障礙問題未得到足夠重視。目前大多數(shù)學(xué)者主張腦卒中后吞咽障礙應(yīng)早期評估和早期治療。臨床實(shí)踐證明：早期、科學(xué)及合理的康復(fù)訓(xùn)練，一方面能提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性或修復(fù)能力；另一方面早期訓(xùn)練還可防止口腔和咽部肌群廢用性萎縮。吞咽功能障礙訓(xùn)練的最佳時間為患者生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)學(xué)癥狀不再發(fā)展后48 h格拉斯哥昏迷評分(GCS)大于8分[9]，或者當(dāng)病人意識清楚生命體征平穩(wěn)，能張口提舌及吞咽時，即可進(jìn)行基礎(chǔ)訓(xùn)練[10]。馬自萍等[11]報道，經(jīng)過對急性腦卒中吞咽障礙患者進(jìn)行系統(tǒng)早期康復(fù)訓(xùn)練，并采用才藤氏分級評價和才藤氏吞咽障礙療效判定，康復(fù)治療組分級明顯高于對照組，康復(fù)組總有效率88%，明顯地減少了臨床神經(jīng)功能受損程度，提高了患者吞咽能力和生活能力。

4 吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練的方法

4.1 基礎(chǔ)訓(xùn)練 ①頸部的活動度訓(xùn)練[12]?；顒宇i部，增強(qiáng)頸部肌力、呼吸控制、舌的運(yùn)動和喉頭運(yùn)動；利用頸部屈曲位可以幫助多數(shù)病人引起咽下的反射，圓滑的喉頭抬高，也有把這種體位當(dāng)作防止誤咽的第一步。②頰肌、喉部內(nèi)收肌運(yùn)動[13]。囑病人輕張口后閉上，使雙頰部充滿氣體，鼓起腮，隨呼氣輕輕吐出，也可將病人手洗凈后，作吮手指動作，以收縮頰部及輪匝肌肉運(yùn)動，2次/d，每次反復(fù)做5遍。③咽部冷刺激與空吞咽[14]。對咽部進(jìn)行冷刺激，使用棉簽蘸少許水，輕輕刺激軟腭、舌根及咽后壁，然后囑病人做動作，3次/d。④呼吸道的訓(xùn)練[15]。呼吸訓(xùn)練，深呼氣→憋氣→咳出，目的是提高咳出能力和防止誤咽；咳嗽訓(xùn)練，努力咳嗽，建立排除氣管異物的各種防御能力。⑤模擬吞咽訓(xùn)練。吸氣→屏氣→吞咽→唾液→呼氣→咳嗽。

4.2 進(jìn)食訓(xùn)練 根據(jù)吞咽障礙程度選擇流質(zhì)、半流糊狀食物。方法：①根據(jù)病情囑患者坐起或抬高床頭45°，實(shí)際操作中因人而異。②一口量。每次喂食量取適合于患者的吞咽量。過多，食物會從口中漏出或在咽部滯留，增加誤吸危險；過少，難以觸發(fā)吞咽反射。一般從2～4 mL開始逐步增加，亦可每次進(jìn)食后飲少量碳酸鹽飲料1～2 mL，既可刺激誘發(fā)吞咽反射，又能祛除咽部殘留食物，以免引起誤吸。

4.3 針灸治療 針刺治療腦卒中吞咽障礙療效顯著，可改善患者吞咽功能和升高血氧飽和度，明顯減少誤吸，降低疾病危險性[16]。于秀等[17]選取頸項部風(fēng)池、風(fēng)府、啞門、供血、廉泉、外金津玉液、吞咽、舌中、人迎進(jìn)行針灸，同時給患者以冰刺激、舌操、攝食訓(xùn)練等康復(fù)方法，兩個療程后比單純康復(fù)訓(xùn)練組治愈率高。盛佑祥等[18]將60例腦卒中吞咽障礙患者分為觀察組和對照組，對照組給予吞咽治療儀、基礎(chǔ)吞咽功能訓(xùn)練和進(jìn)食訓(xùn)練，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予上廉泉及兩側(cè)旁廉泉電針治療，有效率觀察組為87.5%，對照組為64.3%。對卒中后吞咽障礙的患者進(jìn)行綜合治療可以彌補(bǔ)各種方法的不足，比單獨(dú)的針灸治療、康復(fù)訓(xùn)練治療更為有效，可以明顯改善吞咽功能，減少感染等并發(fā)癥，預(yù)防營養(yǎng)狀況惡化。

4.4 高壓氧治療 高壓氧治療與吞咽康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合應(yīng)用于臨床，能提高腦卒中后吞咽障礙的療效，減少致殘率及并發(fā)癥。高壓氧與康復(fù)醫(yī)學(xué)在適應(yīng)證上有相同的疾病譜，高壓氧與康復(fù)訓(xùn)練兩者結(jié)合治療腦卒中后吞咽障礙，在功效上起到了互補(bǔ)和加強(qiáng)的作用。兩者結(jié)合有助于促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立，利于受損腦細(xì)胞修復(fù)，加速吞咽反射弧的修復(fù)和重建，利于舌下、舌咽、迷走神經(jīng)功能的恢復(fù)，有助于改善吞咽功能。康復(fù)訓(xùn)練可促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)通路的恢復(fù)，促進(jìn)病灶周圍組織或未完全損傷凋亡的腦細(xì)胞進(jìn)行功能重組或代償，能極大地發(fā)揮腦的“可塑性”[19]。

4.5 神經(jīng)肌肉電刺激(NMES)治療 NMES療法在國外用于吞咽障礙的治療有40多年的歷史，國內(nèi)近幾年也加以臨床研究和應(yīng)用。但尚缺乏大樣本分析統(tǒng)計其對于卒中性吞咽障礙療效的報道。晉丹丹等[20]通過對200例吞咽障礙患者分組治療，且創(chuàng)新性地將吞咽障礙患者按照卒中的類型和側(cè)向性不同進(jìn)行分組比較，結(jié)果顯示：NMES治療吞咽障礙有積極顯著的效果。同時發(fā)現(xiàn)對于不同類型的吞咽障礙，單側(cè)大腦卒中組療效優(yōu)于雙側(cè)大腦卒中組；腦梗死組療效優(yōu)于腦出血組。NMES治療卒中性吞咽障礙，尤其是單側(cè)大腦半球缺血性腦卒中后伴發(fā)的吞咽障礙療效較好，在療程中鼓勵患者充分配合治療，給予積極人文醫(yī)學(xué)關(guān)懷，更能起到事半功倍的效果。卒中后腦功能的恢復(fù)在前3個月，特別是最初的1個月最快。

5 討論

腦卒中是我國的常見病，而吞咽障礙是一種常見并發(fā)癥。它是由于雙側(cè)大腦皮質(zhì)或腦干損傷產(chǎn)生的假性球麻痹所致，發(fā)生率約50%。吞咽障礙患者不同程度存在食物誤吸、飲水嗆咳，易發(fā)生肺部感染，影響疾病康復(fù)和生活質(zhì)量。

通常以鼻飼來維持吞咽功能障礙患者的營養(yǎng)，時間久了會造成營養(yǎng)失調(diào)，吞咽功能喪失，不利于重建。對患者進(jìn)行頸部的活動度訓(xùn)練，頰肌、喉部內(nèi)收肌運(yùn)動，咽部冷刺激與空吞咽、呼吸道的訓(xùn)練，模擬吞咽訓(xùn)練，配合針灸、高壓氧、神經(jīng)肌肉電刺激等治療，進(jìn)食方法訓(xùn)練，使患者口、腭、舌、喉肌群得到鍛煉，提高相應(yīng)肌群的協(xié)調(diào)性和靈活性，使患者盡早建立良好的吞咽反射，減輕并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。

[1]周士枋，范振華.實(shí)用康復(fù)醫(yī)學(xué)[M].南京：東南大學(xué)出版社，1998：377-378.

[2]賀維亞，魯廣秀，蔣建華.腦梗死合并吞咽困難的康復(fù)治療[J].中國臨床康復(fù)，2003，7(16)：2364-2365.

[3]賈海燕.吞咽功能障礙的護(hù)理診斷和康復(fù)護(hù)理研究進(jìn)展[J].國外醫(yī)學(xué)·護(hù)理學(xué)分冊，2002，21(1)：12-15.

[4]劉素君，陳娟.吞咽康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合抗抑郁藥治療腦卒中后吞咽障礙的療效觀察[J].中華腦血管病雜志，2009，3(4)：14-16.

[5]劉晉.腦梗塞吞咽障礙的早期康復(fù)護(hù)理綜述[J].哈爾濱醫(yī)藥，2007，27(6)：56-58.

[6]周玉珍，謝曉燕，朱玉真.護(hù)理干預(yù)對腦卒中抑郁焦慮病人心理的影響[J].國際護(hù)理學(xué)雜志，2006，25(11)：931-932.

[7]廖喜琳，鐘美容，包艷.心理護(hù)理對腦卒中吞咽障礙病人功能恢復(fù)的影響[J].護(hù)理研究：上旬版，2008，22(12)：3145-3146.

[8]宋宇，徐菲，楊威，等.腦卒中患者抑郁情緒的臨床研究[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志：下旬版，2005，21(8)：9-10.

[9]黃東鋒，丁明輝，陳少貞，等.急性腦卒中患者的功能特點(diǎn)與早期康復(fù)干預(yù)的標(biāo)準(zhǔn)[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2001，23(5)：272-274.

[10]王耀輝.神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科分冊(實(shí)用專科護(hù)士叢書) [M].長沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2004：158.

[11]馬自萍，楊麗娜，白向東，等.急性腦卒中后吞咽障礙的早期護(hù)理干預(yù)[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2006，21(1)：48-49.

[12]王紅，趙紅，丁萍.腦卒中吞咽障礙病人的康復(fù)護(hù)理[J].護(hù)理研究：下半月，2004，18(7)：1255.

[13]謝永肖.腦卒中吞咽障礙患者早期康復(fù)護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2004，19(11)：1016-1018.

[14]黃雪芳，范麗嬋，卓金璇.腦血管意外吞咽功能障礙的訓(xùn)練及評估[J].中國臨床康復(fù)，2004，8(7)：1295.

[15]唐忠銀.腦卒中后吞咽障礙的早期康復(fù)護(hù)理[J].華夏醫(yī)學(xué)，2001，14(5)：586-587.

[16]申鵬飛，石學(xué)敏.針刺改善腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能及血氧飽和度水平的臨床研究[J].遼寧中醫(yī)雜志，2009，36(2)：266-268.

[17]于秀，羅立欣，徐錦平，等.項針配合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中并發(fā)吞咽障礙療效觀察[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2007，9(4)：131-132.

[18]盛佑祥，葉碧玉，吳芳，等.電針配合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙的療效觀察[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2008，6(8)：904-905.

[19]孔磊，謝金萍，宋獻(xiàn)麗，等.高壓氧結(jié)合吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙效果觀察[J].護(hù)理研究：上旬版，2010，24(2)：332-334.

[20]晉丹丹，張華.神經(jīng)肌肉電刺激對卒中性吞咽障礙療效的研究[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2010，13(3)：1-3.

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2011-04-27)