丁 紅 劉 丹 周秀華 (中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院腎內(nèi)科，遼寧 沈陽 0032)

連續(xù)性腎臟替代療法在急性心腎綜合征中的應(yīng)用

丁 紅 劉 丹1周秀華1(中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院腎內(nèi)科，遼寧 沈陽 110032)

連續(xù)性腎臟替代療法;急性心腎綜合征;治療

急性心腎綜合征(acute cardiorenal syndrome ACRS)是由失代償性心力衰竭引發(fā)的急性進(jìn)行性腎功能不全，為最常見的心腎綜合征(cardiorenal syndrome，CRS)類型。據(jù)美國急性失代償性心力衰竭國家登記(ADHERE)資料顯示，腎小球濾過率每降低10%，患者的病死率升高7%，即使血肌酐一過性升高(超過基礎(chǔ)值的25%)也會增加患者的住院天數(shù)和病死率〔1〕。由于心、腎兩器官的病變互為因果，且兩者的治療存在一定矛盾，傳統(tǒng)的藥物療法常難以奏效。我院自2006年以來對此類患者采用連續(xù)性腎臟替代療法(continuous renal replacement therapy，CRRT)治療，取得了較好的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院腎內(nèi)科及危重?fù)尵缺O(jiān)護(hù)(ICU)病房2006年1月至2011年1月收治的ACRS患者55例，分為CRRT組及對照組。CRRT組:26例，男14例、女12例，年齡44～78〔平均(55.4±9.84)〕歲，導(dǎo)致心衰的原發(fā)病為高血壓性心臟病14例，冠心病10例(符合2001年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn))、擴(kuò)張型心肌病2例，平均病程(5.56±1.87)年。對照組:29例，男 18例，女 11例，年齡 46～81〔平均(57.5±11.57)〕歲，導(dǎo)致心衰的原發(fā)病為高血壓性心臟病18例，冠心病11例，病程(7.14±2.15)年。所有患者均排除原發(fā)性腎臟疾病或其他情況如糖尿病、妊娠、腫瘤、外傷、感染、風(fēng)濕性疾病及肝臟疾病等所致的腎功能不全?；颊咝墓δ芫鶠棰艏?參照NYHA分級)，血肌酐在150 mmol/L以上，兩組間患者年齡、病程、心功能及腎功能無顯著差別，具有可比性?；颊呔璩Ｒ?guī)抗心衰、腎衰內(nèi)科治療，包括控制感染、強(qiáng)心、抗心律失常、改善腎血流量，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡等綜合治療。在此基礎(chǔ)上CRRT組給予CRRT治療。

1.2 CRRT方法 采用右側(cè)股靜脈插管建立血管通路，使用德國貝朗Diapact CRRT血濾機(jī)，Diacap Acute血液濾過器，置換液采用改良的Port配方。血流量為180～200 m l/min，前稀釋方式，置換液流量2.0～2.2 L/h，碳酸氫鈉同步勻速輸入。應(yīng)用普通肝素抗凝，首量20 mg/h，追加量3～8 mg/h。開始每日24 h連續(xù)治療，病情緩解后減少治療時間和次數(shù)，改為每日一次日間治療，每次時間5～10 h。治療期間根據(jù)病人頸靜脈壓、血生化及動脈血氣分析結(jié)果調(diào)整CRRT各種參數(shù)和透析液內(nèi)容以保持血壓、心功能和體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于治療前及開始治療后第14天評價心功能分級，采用彩色多普勒超聲診斷儀測定左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)評估心功能;檢測血肌酐，根據(jù)改良的MDRD方程計算腎小球濾過率(GFR)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料采用±s表示，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗;組內(nèi)自身對比采用配對t檢驗，兩組間兩兩比較采用成組t檢驗。

2 結(jié)果

CRRT組每位患者接受CRRT治療3～8次，全部患者共治療153次，治療時間3～11 d，病情穩(wěn)定后停止透析治療。CRRT組治療后無論與同組治療前相比還是與對照組相比，心功能分級、LVEF、GFR均明顯好轉(zhuǎn)(P＜0.05);對照組治療前后上述指標(biāo)的變化無顯著差異(P＞0.05)。CRRT組7例(26.92%)患者死亡，腎功能完全恢復(fù)正常9例(34.62%)，其余10例患者遺留有不同程度的慢性腎衰竭，其中3例患者轉(zhuǎn)為常規(guī)血透治療。對照組12例(41.38%)患者死亡，腎功能完全恢復(fù)正常4例(13.79%)，其余13例遺留有慢性腎衰竭，10例患者需行常規(guī)血液透析治療。兩組患者的死亡原因均為多臟器功能衰竭及重癥感染。與對照組相比，CRRT組治愈率明顯升高，死亡率明顯降低(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后主要指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者治療前后主要指標(biāo)比較(±s)

與同組治療前比較:1)P＜0.05;與對照組比較:2)P＜0.05

組別 心功能分級 LVEF(%) GRF(ml/min)對照組(n=29)治療前 4.0 38.6±7.2 30.2±11.2治療后 3.5±0.85 42.1±5.4 43.4±8.7 CRRT組(n=26)治療前 4.0 36.7±6.3 28.5±9.8治療后 2.3±0.491)2) 51.3±6.81)2) 65.4±8.71)2)

3 討論

心力衰竭常常同時合并腎衰竭，即CRS，兩者相互作用，互為因果，進(jìn)一步加重心腎功能的損傷，甚至導(dǎo)致多器官功能衰竭，增加病死率。2008年歐洲多國學(xué)者對CRS的定義進(jìn)行進(jìn)一步細(xì)化，并將其分為5個亞型〔2〕:1型為急性心功能不全導(dǎo)致的急性腎臟損傷，即ACRS;2型指慢性心功能不全導(dǎo)致的腎功能不全的過程，即慢性CRS;3型指急性缺血性腎功能障礙導(dǎo)致的急性心臟功能受損，如心力衰竭或心律失常，即急性腎心綜合征;4型指慢性腎功能不全造成的冠狀動脈疾病和心力衰竭等心臟損害情況，即慢性腎心綜合征;5型為急性或慢性全身性疾病如膿毒癥、糖尿病等所致的心腎功能不全，即繼發(fā)性CRS。其中ACRS的發(fā)生率及病死率最高，危害最大。心臟與腎臟作為機(jī)體的兩個重要器官，在血流動力學(xué)、神經(jīng)體液因子、內(nèi)分泌、免疫學(xué)及血液等諸多方面相互影響，兩者有許多共同的危險因素〔3〕。雖然CRS機(jī)制尚未完全明確，但與如下系統(tǒng)的異?；顒佑嘘P(guān):如腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)、一氧化氮-活性氧(NO-ROS)系統(tǒng)、交感神經(jīng)系統(tǒng)、炎性反應(yīng)等〔4〕。Bongartz等〔5〕研究表明，頑固性心衰造成的腎臟功能不全，傳統(tǒng)抗心衰藥物治療常無效，導(dǎo)致進(jìn)行性水鈉潴留、酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂、機(jī)體能量代謝障礙，進(jìn)一步加重心臟收縮或舒張功能障礙，使肝、腎、肺、腦等機(jī)體重要器官血液灌流不足，并可導(dǎo)致多臟器功能衰竭，危及生命。

CRRT作為一項新的治療技術(shù)，是近年來血液凈化領(lǐng)域最新的成就之一，以連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)的方式進(jìn)行治療，克服了傳統(tǒng)透析的很多缺點，使患者血流動力學(xué)以及機(jī)體的內(nèi)環(huán)境得到了很好的穩(wěn)定。ACRS患者往往存在血流動力學(xué)的不穩(wěn)定，既往的研究顯示間歇性血透(IDH)在搶救ACRS危重病人中通常會合并低血壓等循環(huán)不穩(wěn)定，明顯妨礙了機(jī)體多余液體的清除和內(nèi)環(huán)境的平穩(wěn)。而CRRT是緩慢性、等滲性地脫水，并可持續(xù)地清除腎臟髓質(zhì)在血供不足情況下產(chǎn)生的腎素等多余的心毒性物質(zhì)及血液中的各種炎癥因子，且能維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡〔6〕。

從本組資料分析，CRRT可顯著改善ACRS患者心、腎功能，經(jīng)過至數(shù)次的治療，患者的心功能分級、LVER、GRF等指標(biāo)均得到明顯改善，預(yù)后明顯好于單純藥物治療組，且在治療期間無傳統(tǒng)IHD固有的對患者水電解質(zhì)平衡的擾亂。因此，CRRT可以成為未來治療ACRS的有效方法。

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3 Farese S.Cross-talk between heart and kidney-mechanisms and management of the cardiorenal syndrome from a nephrologists view〔J〕.Ther Umsch，2009;66(11):741-6.

4 Jie KE，Verhaar MC，Cramer MJ，et al.Erythropoietin and the cardiorenal syndrome:cellular mechanisms on the cardiorenal connectors〔J〕.Am J Physiol Renal Physiol，2006;291(5):932-44.

5 Bongartz LG，Cramer MJ，Doevendans PA，et al.The severe cardiorenal syndrome:'Guyton revisited'〔J〕.Eur Heart J，2005;26(1):11-7.

6 Acierno MJ，Maeckelbergh V.Continuous renal replacement therapy〔J〕.Compend Contin Educ Vet，2008;30(5):264-72.

R692.5

A

1005-9202(2011)12-2344-02

1 ICU科

丁 紅(1971-)，女，主治醫(yī)師，在讀博士，主要從事血液凈化的基礎(chǔ)與臨床研究。

〔2011-04-13收稿 2011-04-20修回〕

(編輯 袁左鳴/徐 杰)