李 潮 李 靜 張照果 (遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院病理科，遼寧 錦州 2000)

老年胃惡性淋巴瘤的臨床特點(diǎn)與病理學(xué)分型

李 潮 李 靜1張照果1(遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院病理科，遼寧 錦州 121000)

目的 探討老年人胃惡性淋巴瘤的臨床特點(diǎn)與病理學(xué)分型。方法 回顧性分析25例老年人胃惡性淋巴瘤病歷資料，對臨床特點(diǎn)、胃鏡結(jié)果及病理分型等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 本組病例中，大部分患者有上腹痛、消瘦、消化道出血等表現(xiàn)，內(nèi)鏡表現(xiàn)有潰瘍型、結(jié)節(jié)型、彌漫浸潤型、腫塊型，病理類型主要為B細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤。結(jié)論 老年人胃惡性淋巴瘤的臨床特點(diǎn)以消化道癥狀為主，但無特異性，內(nèi)鏡所見易誤診、漏診，病理組織學(xué)檢查是診斷金標(biāo)準(zhǔn)。

老年人;胃惡性淋巴瘤;病理分型

原發(fā)性胃惡性淋巴瘤 (primary gastric lymphoma，PGL)在胃惡性非上皮性腫瘤中的發(fā)病率占首位，約占胃惡性腫瘤的2% ～8%，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，易與其他胃惡性腫瘤混淆〔1〕。由于該病發(fā)病隱匿及臨床表現(xiàn)無特異性，早期診斷比較困難，極易漏診及誤診。本文回顧性分析我院經(jīng)胃鏡及病理確診的胃淋巴瘤老年患者的病歷資料，旨在探討老年胃淋巴瘤患者的臨床特點(diǎn)和內(nèi)鏡、病理分型等特征。

1 材料與方法

1.1 一般資料 收集我院2004年11月至2010年8月收治住院的老年胃淋巴瘤患者25例。所有病例均經(jīng)內(nèi)鏡下活檢或手術(shù)病理確診。其中男10例(40%)，女15例(60%)，年齡60～83〔平均(71.2±2.3)〕歲，就診前癥狀持續(xù)時(shí)間半個(gè)月～8個(gè)月不等。

1.2 方法

1.2.1 診斷及病理分型標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均符合Dawson標(biāo)準(zhǔn)〔2〕:①淺表淋巴結(jié)無腫大;②血白細(xì)胞總數(shù)及分類正常;③胸片中縱隔淋巴結(jié)無腫大;④除胃及區(qū)域淋巴結(jié)受累外，無腸系膜淋巴結(jié)或其他組織受侵犯;⑤腫瘤不累及肝脾。病理分型采用2001年WHO關(guān)于淋巴造血組織腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)〔3〕。

1.2.2 檢查方法 包括術(shù)前檢查及外科手術(shù)。術(shù)前檢查有胃鏡，胃部CT等。

1.2.3 治療方法 包括根除幽門螺桿菌(HP)治療，手術(shù)治療，化療，放療，免疫治療。2例接受根除HP治療(奧美拉唑或埃索美拉唑+阿莫西林+克拉霉素)。單純手術(shù)治療13例，剖腹探查加腫塊活檢1例，單純化療3例，化療方案包括CHOP方案(環(huán)磷酰胺加阿霉素或表阿霉素加長春新堿加潑尼松或地

塞米松)，手術(shù)加化療2例，化療加放療1例，免疫治療1例(免疫治療藥物為美羅華、干擾素、白介素－2)，手術(shù)加化療加免疫治療1例，化療加免疫治療1例。所有接受手術(shù)治療的患者中，根治性治療6例，行胃大部切除術(shù)3例，全胃切除術(shù)4例。1.2.4 HP感染情況 采用14C呼吸試驗(yàn)檢測HP感染。黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤(MALT淋巴瘤)共9例，行HP檢測，3例陽性，6例陰性。HP檢出率為33.3%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 25例淋巴瘤中23例(92.0%)以上腹部疼痛為最常見的臨床表現(xiàn)，其次為進(jìn)行性消瘦16例(64%)，食欲下降14例(56.0%)，腹部包塊12例(48.0%)，消化道出血9例(36.0%)。消化不良癥狀也較常見，反酸、噯氣8例(32%)，嘔吐7例(28%)。上腹部觸痛和腹部包塊是最常見的體征。

2.2 胃鏡特征 行胃鏡檢查21例，以潰瘍型最多見，有13例(61.9%)，內(nèi)鏡下多表現(xiàn)為巨大不規(guī)則潰瘍或多發(fā)潰瘍，周圍黏膜潮紅、腫脹，可呈圍堤樣隆起，局部胃壁僵硬、蠕動(dòng)差;浸潤型3例(14.3%)，內(nèi)鏡下多表現(xiàn)為胃局限性或彌漫性浸潤肥厚，管壁狹窄，擴(kuò)張不良;結(jié)節(jié)型2例(9.5%)，內(nèi)鏡下多表現(xiàn)為結(jié)節(jié)大小不一，質(zhì)地硬脆，表面多糜爛，可形成巨大皺襞;混合型2例(9.5%)，即有兩種或以上病變形態(tài)同時(shí)存在;腫塊型1例(4.8%)，內(nèi)鏡下表現(xiàn)為在胃黏膜下形成局限性腫塊，向胃腔內(nèi)突起呈息肉狀或蕈狀，有的則呈扁盤狀，病變質(zhì)地較軟，黏膜常有潰瘍形成。

2.3 病理分型 本組病例全部為非霍奇金淋巴瘤，其中B細(xì)胞型淋巴瘤24例，T細(xì)胞型淋巴瘤1例。具體亞型分類中彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤(DLBCL)8例，MALT淋巴瘤11例，濾泡性淋巴瘤(FL)2例，無其他特征淋巴瘤(PTCL)1例，未能分亞型3例，全為B細(xì)胞型淋巴瘤。行免疫組化檢查25例，其中，Ki－67增殖指數(shù) 90% 的 12 例，Ki－67 增殖指數(shù) 80% 的 7 例，Ki－67增殖指數(shù)＜40%的6例。見表1。

表1 25例胃淋巴瘤患者免疫組化結(jié)果(n)

2.4 病理分型與病變部位的相關(guān)性 PGL病變部位分布:胃體部9例(36.0%)，胃竇部7例(28.0%)，胃底部2例(8%);多部位受累如下:胃體、胃竇部5例(20%)，胃體、胃角部1例(4%)，胃底、胃體部1例(4%)。相應(yīng)病變部位的病理分型(不包括未能分亞型的3例)，經(jīng)行X列表資料的關(guān)聯(lián)性分析，χ2=37.402，P＜0.001，可認(rèn)為病理分型與PGL的病變部位有相關(guān)性。見表2。

表2 病變部位與病理分型的相關(guān)性(n)

2.5 檢查方法與PGL的診出率 (1)胃鏡檢查:24例均行胃鏡檢查，其中取活檢病理診斷為胃淋巴瘤者14例，診斷符合率58.3%;誤診10例，誤診率41.7%，其中考慮胃癌5例，胃潰瘍2例，炎細(xì)胞浸潤1例，胃黏膜慢性炎癥不除外淋巴瘤1例，淋巴組織反應(yīng)性增生不除外淋巴瘤1例。(2)超聲胃鏡檢查:外院超聲胃鏡檢查1例，考慮胃潰瘍，我院閱其報(bào)告傾向淋巴瘤可能性大，術(shù)后病理回報(bào)DLBCL。超聲內(nèi)鏡下主要表現(xiàn)為病變呈低回聲，各層胃壁結(jié)構(gòu)層次顯示尚清或胃壁結(jié)構(gòu)被破壞，顯示不清。(3)胃部CT檢查:行胃部CT檢查11例，診斷為淋巴瘤2例，診斷符合率18.2%，多表現(xiàn)為胃壁增厚，走行僵直，表面凹凸不平，局部管腔變窄;誤診9例，誤診率81.8%，其中考慮胃癌7例，胃潰瘍2例。胃鏡及胃部CT檢查的診斷符合率及誤診率經(jīng)四格表Fisher確切概率法檢驗(yàn)，P＜0.05，兩種檢查方法的診斷符合率的比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

PGL是最常見的結(jié)外淋巴瘤，發(fā)病率男性多于女性，高發(fā)年齡為50～60歲，中位年齡為60歲。本組男女發(fā)病比例為2∶3，與文獻(xiàn)報(bào)道相比，患者的性別構(gòu)成比不太一致〔4〕，考慮可能與PGL收集的病例樣本較少有關(guān)，或發(fā)病存在地區(qū)、種族差異，有待于進(jìn)一步大樣本統(tǒng)計(jì)證實(shí)。在年齡構(gòu)成上，國內(nèi)以中年為主，國外則以中老年為主，本組選擇老年人(＞60歲)為研究對象，與西方國家文獻(xiàn)報(bào)道的年齡構(gòu)成基本相一致〔5〕。

PGL的臨床表現(xiàn)無特異性，且具有很大的異質(zhì)性〔6〕。多表現(xiàn)為上腹部疼痛、消瘦乏力、消化道出血、食欲減退，惡心嘔吐、發(fā)熱，幽門梗阻癥狀比較少見，晚期可有腹部腫塊、惡病質(zhì)等表現(xiàn)。本組研究中PGL的臨床表現(xiàn)無特異性，以胃腸道癥狀為主，以上腹痛，消瘦，腹部包塊最常見，其中上腹痛23例(92.0%)，消瘦16例(64%)，腹部包塊12例(48.0%)，尤以上腹痛為原因就診比例較高。提示本病早期臨床表現(xiàn)不明顯，難與慢性胃炎、胃潰瘍、胃癌鑒別，漏診、誤診率因而較高。因此，凡是在臨床上遇到出現(xiàn)上述癥候群的患者，除了考慮一般消化道腫瘤外，還應(yīng)考慮胃淋巴瘤的可能。

胃淋巴瘤的病理類型多為非霍奇金淋巴瘤(non－Hodgkin，s lymphoma，NHL)，而霍奇金淋巴瘤(Hodgkin，s disease，HD)極為罕見〔7〕，其中最常見的亞型是結(jié)外 MALT和DLBCL〔8〕，其他較少見類型有伯基特淋巴瘤(Burkitt′s lymphoma，BL)、淋巴母細(xì)胞淋巴瘤〔4〕。MALT淋巴瘤為具有結(jié)外邊緣區(qū)B細(xì)胞分化和表型的低度惡性淋巴瘤，在NHL中約占7.6%，僅次于DLBCL和濾泡性淋巴瘤，其中以胃最好發(fā)。MALT淋巴瘤的一個(gè)重要特征是淋巴上皮病變〔9〕，即黏膜腺體上皮中有成堆的腫瘤細(xì)胞浸潤，腺上皮細(xì)胞呈現(xiàn)嗜酸性變或破壞，少數(shù)病例中可見淋巴濾泡植入的表現(xiàn)。流行病學(xué)資料表明，在胃MALT淋巴瘤胃黏膜中Hp陽性率可達(dá)90%，大量研究數(shù)據(jù)表明單純根除HP治療后部分胃MALT淋巴瘤可達(dá)到臨床及組織學(xué)上的完全緩解，不僅在HP陽性的病例，在HP陰性胃MALT淋巴瘤患者同樣也有較令人滿意的療效〔10〕。根據(jù) WHO分類，低度惡性淋巴瘤組織學(xué)類型絕大多數(shù)為 MALT淋巴瘤。侵襲性淋巴瘤主要為DLBCL合并 MALT淋巴瘤。從探討不同發(fā)病部位與病理分型之間的關(guān)系中發(fā)現(xiàn)，病理分型的分布與腫瘤累及的胃的部位有關(guān)，與其他報(bào)道的不同〔11〕，可能由于病例數(shù)較少，有待大樣本的研究。有文獻(xiàn)報(bào)道，Bcl－2表達(dá)、Ki－67高表達(dá)可能與淋巴結(jié)受累有關(guān)，而Ki－67表達(dá)、HP感染與較差的生存狀況相關(guān)〔12〕。

胃鏡及活檢組織病理學(xué)檢查仍是發(fā)現(xiàn)本病的最有效和最可靠的方法。本組病變部位集中在胃體及胃竇，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。PGL在內(nèi)鏡下主要有四型類型:腫塊型;潰瘍型;結(jié)節(jié)型;彌漫浸潤型。本組病例上述表現(xiàn)均可見。然而，目前國內(nèi)外報(bào)道的內(nèi)鏡確診率高低不等，賀降福等〔13〕報(bào)道的內(nèi)鏡活檢組織病理診斷率為16.6%，本組內(nèi)鏡下活檢的診斷符合率58.3%，誤診率為41.7%，誤診率較高，分析其原因有:①本病臨床少見，臨床醫(yī)生對該病認(rèn)識不足，缺乏對本病的警惕性;②臨床表現(xiàn)缺乏特異性，內(nèi)鏡醫(yī)生不熟悉PGL鏡下特點(diǎn)，常誤認(rèn)為胃癌、胃潰瘍等其他疾病;③PGL為一組起源于胃黏膜下層淋巴組織的惡性腫瘤，內(nèi)鏡下活檢難以達(dá)到黏膜下層獲取足夠的組織學(xué)標(biāo)本，造成組織太少、擠壓嚴(yán)重，未行免疫組化檢查或?yàn)闈儔乃澜M織;④活檢方法，如內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal recection，EMR)、內(nèi)鏡下黏膜下層剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)、黏液特殊染色、超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢等先進(jìn)檢查手段未能充分開展。本組研究中術(shù)前行腹部CT檢查11例，診斷符合率僅為18.2%，誤診率較高，有報(bào)道內(nèi)鏡聯(lián)合CT或胃腸道鋇餐檢查可提高確診率〔14〕。

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，術(shù)前診斷率大大提高，PGL的治療策略逐漸過渡到以保胃治療方案為主要的治療方式。目前HP陽性的Ⅰ/Ⅱ期胃MALT淋巴瘤的標(biāo)準(zhǔn)初治首選方案為抗HP治療〔15〕;對于HP陰性或存在染色體易位t(11:18)(q21;q21)提示抗HP治療無效的胃MALT淋巴瘤，則選擇手術(shù)治療、放療、化療或利妥昔單抗(rituximab，美羅華)治療。美國NCCN最新指南推薦Ⅲ/Ⅳ期有治療指征的胃MALT淋巴瘤患者使用單藥或聯(lián)合免疫化學(xué)誘導(dǎo)治療〔15〕，具體最佳治療方案尚未達(dá)成共識。胃DLBCL目前最佳治療方案仍未確定，多數(shù)學(xué)者推薦化療作為首選治療方案。

1 Mendelson RM，F(xiàn)ermoyle S.Primary gastrointestinal lymphomas:A radiological pathological review.Part 1:Stomach，oesophagus and colon〔J〕.Australas Radiol，2005;49(5):353－64.

2 Dawson M，Cornes JS，Morson BC.Primary malignant lymphoid tumors of the intestinal tract.Report of 37 cases with a study of factors influencing prognosis〔J〕.Br J Surg，1961;49:80－9.

3 Jafe ES，Harris NL，Stein H，et al.World Health Organization classification of tumours:pathology and genetics of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues〔M〕.Lyon:IAPC Press，2001:10－2.

4 Koch P，de Valle F，Berdel WE，et al.Primary gastrointestinal non－Hodgkin′s lymphoma:I.Anatomic and histologic distribution，clinical features，and survival data of 371 patients registered in the German Multicenter Study GIT NHL 01/92〔J〕.J Clin Oncol，2001;19(18):3861－73.

5 Andriani A，Zullo A，Di Raimondo F，et al.Clinical and endoscopic presentation of primary gastric lymphoma:a multicentre study〔J〕.Aliment Pharmacol Ther，2006;23(6):721－6.

6 沈志祥，石遠(yuǎn)凱，朱雄增.淋巴瘤特殊問題診治對策〔M〕.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2009;1:225－35.

7 Hossain FS，Koak Y，Khan FH.Primary gastric Hodgkin’s lymphoma〔J〕.World J Surg Oncol，2007;5(1):119.

8 Mendelson RM，F(xiàn)ermoyle S.Primary gastrointestinal lymphomas:a radiological－pathological review.Part 2:Small intestine〔J〕.Australas Radiol，2006;50(2):102－13.

9 張 曙，冷冬妮，施公勝，等.胃腸黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤臨床病理分析〔J〕. 現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2008;16(7):1178－82.

10 Chung SJ，Kim JS，Kim H，et al.Long－term clinical outcome of helicobacter pylori－negative gastric mucosa－associated lymphoid tissue lymphoma is comparable to that of h.pylori－positive lymphoma〔J〕.J Clin Gastroenterol，2009;43(4):312－7.

11 Jezersek－Novakovic B，Vovk M，Juznic－Setina T.A single－center study of treatment outcomes and survival in patients with primary gastric lymphomas between 1990 and 2003〔J〕.Ann Hematol，2006;85(12):849－56.

12 郭宏偉，楊文秀，孟 青.胃腸B細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤病理特征及預(yù)后分析〔J〕. 貴陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008;33(2):125－8.

13 賀降福，劉 榮，胡仕林，等.胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤臨床與內(nèi)鏡診斷分析〔J〕. 國際消化病雜志，2007;27(4):306－8.

14 王 旦，黃 磊，吳建勝，等.CT聯(lián)合內(nèi)鏡檢查對胃腸道惡性淋巴瘤的診斷價(jià)值〔J〕. 中國內(nèi)鏡雜志，2007;13(2):182－5.

15 Zelenetz AD，Abramson JS，Advani RH，et al.NCCN clinical practice guidelines in oncology:non－Hodgkin′s lymphomas〔J〕.J Natl Compr Canc Netw，2010;8(3):288－334.

R735.2

A

1005-9202(2011)12-2179-03

1 本院消化科二病區(qū)

李 靜(1971－)，女，博士，碩士生導(dǎo)師，副教授，副主任醫(yī)師，主要從事消化系腫瘤的早期基因診斷和治療的研究。

李 潮(1955－)，男，副主任醫(yī)師，主要從事腫瘤組織的病理診斷研究。

〔2011－01－19 收稿 2011－03－10 修回〕

(編輯 袁左鳴/徐 杰)