孫文麗 蔣藍(lán)英 何炳榮 周智林

浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院老年病科 杭州 310003

大劑量纈沙坦治療大量蛋白尿1例

孫文麗 蔣藍(lán)英 何炳榮 周智林

浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院老年病科 杭州 310003

纈沙坦 蛋白尿

筆者應(yīng)用大劑量纈沙坦治療大量蛋白尿1例，療效佳，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病歷資料

患者，男性，80歲，因蛋白尿半年，加重1月于2005年8月入院。半年前患者因高血壓、冠心病、糖耐量減退住我科，查尿蛋白1～2g/L，考慮：動(dòng)脈硬化性腎病，曾用苯那普利、福辛普利治療，因咳嗽明顯停用，改予纈沙坦80mg1天1次，輔以利尿藥控制血壓，減少蛋白尿。近半年血壓控制良好，而尿蛋白進(jìn)行性增加，1月前查尿蛋白高達(dá)8.87g/L。入院診斷：高血壓病、大量蛋白尿、冠心病、慢性阻塞性肺病、糖耐量減退。查體：T:36.5℃，P：76次/min，BP130/70mgHg（1mmHg=0.133kPa），體重87kg，眼瞼浮腫，頸靜脈無(wú)怒張，桶狀胸，肋間隙增寬，兩肺叩診過(guò)清音，雙肺呼吸音低，未聞及啰音，心濁音界向左下擴(kuò)大，心率76次/ min，律齊，未聞及病理性雜音，腹軟，肝脾肋下未及，移濁（-），雙下肢浮腫，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 5.7×109/L，HGB 130g/L，血白蛋白21.9g/L，血TC 5.49mmol/L，TG 1.82mmol/L，LDL-C 3.66mmol/L，HDL-C 1.57mmol/L，BUN 6.94 mmol/L，Cr 126.4μmol/L，血尿酸 505μmol/L，血抗“O”、抗“Smith”抗體、抗雙鏈“DNA”抗體以及類風(fēng)濕因子均正常，血IgA、IgG、IgM及補(bǔ)體C3、C4均正常，尿κ、λ輕鏈均正常，24h尿蛋白8.21g/L。胸片：雙肺紋理增多增粗。心電圖：竇性心律、左前分支阻滯、T波改變。雙腎動(dòng)脈B超示：雙腎動(dòng)脈未見(jiàn)狹窄。入院后給予纈沙坦160mg，1天2次，雙密達(dá)莫50mg，1天3次，氯吡格雷75mg，1天1次，輔以阿托伐他汀10mg，每晚1次，托拉塞米5mg，1天1次，同時(shí)間斷輸注白蛋白。治療后6個(gè)月、1年、2年的各項(xiàng)指標(biāo)見(jiàn)表1。

表1 纈沙坦治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較

2 討 論

腎病綜合征是由多種病因和多種病理類型引起的腎小球疾病中的一組臨床綜合征，典型臨床表現(xiàn)為大量蛋白尿（≥3.0～3.5g/d）、低蛋白血癥（血漿白蛋白＜30g/L）、伴或不伴有高脂血癥。主要治療措施：抑制免疫與炎癥反應(yīng)，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒性藥物、環(huán)孢素A、霉酚酸酯，輔以支持、抗凝、調(diào)脂對(duì)癥治療[1]。本例患者尿蛋白8.21g/L、血漿白蛋白21.9g/L、浮腫、高脂血癥，腎病綜合征診斷明確。因患者年高，合并高血壓病、冠心病、糖耐量異常、慢性阻塞性肺病等多種基礎(chǔ)疾病，拒絕有創(chuàng)檢查，故病理分型不詳。同時(shí)考慮到糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑的副作用及耐受性，而未采用上述治療措施。

腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）在慢性腎臟損傷的發(fā)病機(jī)制中具有重要意義，阻斷RAS能夠降低尿蛋白排泄率。AngII與AT1受體的結(jié)合，引起血管收縮、血壓升高，刺激性系膜細(xì)胞增生，誘導(dǎo)轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子（TGF-β）和血漿纖溶酶原活化物抑制劑（PAI-1）的生成，使腎小球細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）積聚，導(dǎo)致大動(dòng)脈和微動(dòng)脈病變，腎血流減少，腎小球?yàn)V過(guò)率下降，腎小球硬化，最終導(dǎo)致腎功能衰竭；AngII與AT1受體的結(jié)合改變腎小球?yàn)V過(guò)膜孔徑屏障，增加大孔物質(zhì)通透性，蛋白排泄率升高，出現(xiàn)蛋白尿。纈沙坦是AT1受體拮抗劑對(duì)AT1受體的親和力比其對(duì)AT2受體的親和力強(qiáng)24000倍，能選擇作用于AT1受體，從而阻斷AngII生物效應(yīng)，改善腎血流動(dòng)力學(xué)，緩解高凝狀態(tài)，起到降低蛋白尿和保護(hù)腎臟的功能[2]。近年來(lái)研究表明[3]，纈沙坦可以降低尿微量白蛋白，且大劑量（320mg/d）及超大劑量（640mg/d）的纈沙坦在降低微量白蛋白尿及大量蛋白尿的作用明顯優(yōu)于常規(guī)劑量（80～160mg/ d）。本例患者單用大劑量（320mg/d）纈沙坦，隨訪2年，尿蛋白由8.21g/d減少至0.38g/d，而血漿白蛋白由21.9g/L上升至44.9g/L，血壓控制在110～140/60～80mgHg（1mmHg=0.133kPa），從而說(shuō)明大劑量纈沙坦在腎病綜合征中降低大量蛋白尿的有效性和可行性。

本例患者由于種種原因未予糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療，而單用大劑量纈沙坦顯著降低了蛋白尿，為以后治療腎病綜合征大量蛋白尿提供了一條可選擇的措施。

［1］陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)［M］.第12版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：2157-2162.

［2］楊寶峰.藥理學(xué)［M］.第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003: 228.

［3］Hollenberg NK, Parving HH, Vubertu G, et al.Albuminuria response to very high-dose valsartan in type 2 diabetes mellitus［J］.Hypertens，2007，25（9）:1921-1926.

2010-08-19

2010-08-30