陳宏才 陳衛(wèi)英 張倩倩 浙江省臺州醫(yī)院路橋院區(qū) 臺州 318050

CT引導(dǎo)下硬膜外腔填充羥乙基淀粉治療硬脊膜穿破后頭痛臨床觀察

陳宏才 陳衛(wèi)英 張倩倩 浙江省臺州醫(yī)院路橋院區(qū) 臺州 318050

硬膜穿破后頭痛 CT羥乙基淀粉 連續(xù)硬膜外麻醉

硬膜外穿刺過程中，硬膜穿破的發(fā)生率高達(dá)1%[1]。采用17G號穿刺針穿破硬脊膜引起硬膜穿破后頭痛（post-dural punctureheadache，PDPH）；疼痛部位多位于枕部、頂部和額部；抬頭和坐起時加重,平臥減輕，可伴有惡心、嘔吐，給患者帶來很大痛苦。6%羥乙基淀粉是一種中分子膠體液，用于硬膜外腔填充，由于吸收慢可存留時間較長，起到治療PDPH的作用。筆者在CT引導(dǎo)下進(jìn)行硬膜外填充治療，取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

2006 年—2009年我院行連續(xù)硬膜外麻醉意外發(fā)生硬脊膜穿破患者28例，年齡22～59歲。其中剖宮產(chǎn)10例，婦科手術(shù)9例，骨科手術(shù)3例，泌尿外科手術(shù)2例，普外科手術(shù)4例。就診時疼痛持續(xù)時間：術(shù)后3天18例，術(shù)后6天8例，術(shù)后12天2例。

2 治療方法

入CT室后平臥位開放靜脈，常規(guī)心電圖監(jiān)護(hù)，腹部墊長枕俯臥位操作，用16G硬膜外穿刺針在原穿刺間隙旁正中徑路進(jìn)行硬膜外穿刺，阻力消失后注入利多卡因-造影劑3mL（2%利多卡因1mL、0.9%氯化鈉注射液1mL、3.5mg/mL碘海醇注射液1mL），CT掃描確認(rèn)穿刺針在硬膜外腔后，給予6%羥乙基淀粉20mL（HES200/0.5）（3.5mg/mL碘海醇注射液2mL），CT平掃穿刺間隙及上下各一個間隙，確定6%羥乙基淀粉在3個硬膜外間隙分布良好，見圖1～3，拔除穿刺針，改平臥位后囑患者做抬頭動作，觀察患者是否有頭痛癥狀出現(xiàn)。平車送回病房，絕對臥床24小時下床行走，使用抗生素1天，無特殊情況3天內(nèi)出院，隨訪1個月。

3 結(jié) 果

28例患者在硬膜外充填治療24小時后抬頭時頭痛癥狀均消失，能下床正常行走，術(shù)后1～3天內(nèi)出院，隨訪1個月癥狀無復(fù)發(fā)。

4 討 論

硬膜穿破后頭痛（PDPH）的發(fā)生率可達(dá)76%～85%[2]，硬膜穿破后，腦脊液通過硬膜的破裂口漏入硬膜外腔，使腦脊液容量和顱內(nèi)壓下降，這是PDPH發(fā)生的主要原因。當(dāng)直立位時，顱內(nèi)壓力的下降可引起顱內(nèi)結(jié)構(gòu)的移位并牽拉腦膜和腦神經(jīng)，導(dǎo)致頭痛發(fā)生。另外，根據(jù)Monro-Kellie原理，腦組織、腦脊液、腦內(nèi)血容量的總量是恒定的，腦脊液的減少可造成顱內(nèi)血管，特別是靜脈代償性擴(kuò)張而引發(fā)頭痛。針對PDPH的原因，目前效果最確切的治療方法是硬膜外腔液體填充法。其中自體血填充由于成功率高，是PDPH經(jīng)典的治療方法，其機(jī)制是讓血液進(jìn)入硬膜外腔凝固形成血塊薄片堵住針眼，通過防止腦脊液進(jìn)一步外流，逐漸恢復(fù)腦脊液容量和顱內(nèi)壓力而起效。硬膜外腔一次性填充生理鹽水也可立即緩解頭痛，它主要通過一定容量的生理鹽水使鞘膜受壓引起腦脊液壓力升高而起效。但生理鹽水吸收快，一次性注射只能暫時緩解。但硬膜外輸注液體量大、療程長，給患者帶來很大不方便。也有人推薦使用右旋糖酐，理由是其分子量大、黏度高，從硬膜外腔清除速度慢，可較長時間存留硬膜外腔。所以，有關(guān)PDPH的預(yù)防，至今尚無確切的措施，甚至關(guān)于自體血填充對預(yù)防PDPH的效果也存在爭議[3]。本試驗將6%羥乙基淀粉（HES200/0.5）20mL用于硬膜外腔填充后能顯著改善PDPH的癥狀，其具體機(jī)制還不清楚。推測可能有下面幾個原因：首先，6%羥乙基淀粉是一種中分子膠體液，注入硬膜外腔后，主要通過吸收入血清除，由于其分子量大、黏性高、吸收慢，在硬膜外腔存留時間長，能較長時間保持硬膜外腔的正壓而減少了腦脊液的漏出和低顱壓的發(fā)生；其次，羥乙基淀粉進(jìn)入硬膜外腔后可能堵塞硬膜破口，從而阻止了腦脊液的進(jìn)一步漏出，最終通過恢復(fù)腦脊液容量和顱內(nèi)壓而起效。硬膜外腔使用羥乙基淀粉的安全性，也是我們所關(guān)注的。6%羥乙基淀粉作為一種靜脈制劑，很少有過敏等不良反應(yīng)的發(fā)生。我們使用的6%羥乙基淀粉源自Fresenius Kabi公司（商品名賀斯），是一種等滲膠體液。該制劑內(nèi)含的所有成分均無神經(jīng)毒性，用于硬膜外腔填充不會產(chǎn)生直接的神經(jīng)刺激和神經(jīng)毒性作用[4]。在使用過程中，無一例患者因為硬膜外腔填充6%羥乙基淀粉出現(xiàn)不適主訴。因此，我們認(rèn)為硬膜外腔填充6%羥乙基淀粉是安全的。

關(guān)于PDPH影像學(xué)研究報導(dǎo)較少，CT輔助下治療PDPH，除可以確認(rèn)腦脊液和治療注入的液體分布外，還可以引導(dǎo)穿刺，以選擇最合適的穿刺徑路。本組28例均采用CT引導(dǎo)旁正中穿刺，減少了棘上韌帶再次損傷，并通過硬膜外腔造影確保了穿刺針未誤入蛛網(wǎng)膜下腔，同時可根據(jù)CT掃描結(jié)果決定注射6%羥乙基淀粉的劑量，確保在穿刺點及上下兩個硬膜外間隙內(nèi)滿意充填，以達(dá)到治療PDPH目的。

［1］莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］.第3版：北京:人民衛(wèi)生出版社，2006：1104.

［2］杭燕南，莊心良，蔣豪.當(dāng)代麻醉學(xué)［M］上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2002：949.

［3］Scavone BM，Wong CA，Sull ivan JT，et al.Efficacy ofa p rophylactic ep idural blood patch in p reventing post duralpuncture headache in parturients after inadvertent dural punc-ture［J］. Anesthesiology，2004，101（6）:1422- 1427.

［4］邱曉東，王臻，景亮.硬膜外腔填充6%羥乙基淀粉預(yù)防硬膜穿破后頭痛的臨床研究［J］.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2006，34（6）:415.

2010-06-10