郭麗萍
航天中心醫(yī)院婦產(chǎn)科,北京 100049
彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)是在各種致病因素的作用下,在毛細(xì)血管、小動脈、小靜脈內(nèi)廣泛纖維蛋白沉積和血小板聚集,形成廣泛的微血栓,導(dǎo)致循環(huán)功能和其他內(nèi)臟功能障礙[1]。目前隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)展,介入治療應(yīng)成為內(nèi)外科治療之外的第三大治療手段,對于不符合手術(shù)指征的肝癌患者,介入治療是主要手段,但是治療后患者并發(fā)DIC并不常見,早期極易被忽略,凝血進(jìn)展導(dǎo)致嚴(yán)重后果。本文筆者收集我院近年來收治的肝癌介入治療后并發(fā)DIC患者的資料,探討疾病的早期發(fā)現(xiàn)及治療護(hù)理方法,現(xiàn)報道如下:
選擇我院2002年1月~2010年5月收治的原發(fā)性肝癌介入治療后并發(fā)DIC患者 50例,經(jīng)臨床、影像及實驗室檢查診斷為原發(fā)性肝癌,均符合全國肝癌協(xié)會制訂的原發(fā)性肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[2],患者均不符合手術(shù)指征,行介入治療。其中2002年10月~2005年12月我院出現(xiàn)的肝癌介入后并發(fā)DIC患者26例為對照組(介入治療后給予常規(guī)護(hù)理),其中,男16例,女 10 例,年齡 45~72 歲,平均(55.0±3.0)歲;2006年 1月~2010年5月我院肝癌介入后并發(fā)DIC患者24例為觀察組(加強(qiáng)DIC的早期觀察及針對性護(hù)理),其中,男 16 例,女 8例,年齡 46~69 歲,平均(54.5±2.5)歲。 兩組性別、年齡等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義,具有可比性。
采用Seldinger技術(shù),經(jīng)股動脈插管,腹腔動脈及肝固有動脈血管造影,明確腫瘤的部位、血供情況。超選擇腫瘤供血血管內(nèi)行化療及栓塞。注入藥物為5-Fu 1.0、絲裂霉素10 mg、表阿霉素 50 mg、超液態(tài)碘油10~25 ml。
1.3.1 對照組
給予術(shù)后常規(guī)護(hù)理,囑患者臥床休息,保持病室環(huán)境安靜,給予高營養(yǎng)食物,建立靜脈通道,遵醫(yī)囑按時按量給藥,保持水、電解質(zhì)平衡;保持呼吸道通暢,吸氧改良缺氧癥狀;監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量、尿色;定時采血,監(jiān)測各臟器功能。
1.3.2 觀察組
在對照組常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上,對于術(shù)后DIC進(jìn)行早期重點觀察,強(qiáng)調(diào)DIC早期癥狀,并對護(hù)理人員進(jìn)行DIC癥狀、診斷、治療及實驗室檢查指標(biāo)方面的指導(dǎo),以掌握實驗室指標(biāo)增強(qiáng)預(yù)警能力。
1.3.3 護(hù)理
1.3.3.1 早期護(hù)理觀察 肝癌患者肝功能嚴(yán)重受損,各種凝血、抗凝因子以及與凝血有關(guān)的酶類的合成受到影響,在機(jī)體代償作用下,凝血異常表現(xiàn)不明顯[3]。臨床護(hù)理應(yīng)術(shù)后早期嚴(yán)密觀察:①觀察有無廣泛自發(fā)性出血,皮膚黏膜瘀斑,傷口、注射部位滲血,內(nèi)臟出血如嘔血、便血、泌尿道出血、顱內(nèi)出血意識障礙等癥狀;②觀察有無微循環(huán)障礙癥狀皮膚黏膜發(fā)紺缺氧、尿少尿閉、血壓降落、呼吸循環(huán)衰竭等癥狀;③有無高凝癥狀,如靜脈采血血液迅速凝固時應(yīng)警惕高凝狀態(tài);④有無內(nèi)臟栓塞引起的相關(guān)癥狀,如腎栓塞引起腰痛、血尿、少尿,肺栓塞引起呼吸困難、發(fā)紺,腦栓塞引起頭痛、昏迷等;⑤觀察有無黃疸溶血癥狀。如果出現(xiàn)上述表現(xiàn)時,應(yīng)提高警惕,做好DIC的實驗室監(jiān)測,保證搶救及時。
1.3.3.2 觀察實驗指標(biāo),增強(qiáng)護(hù)理預(yù)警能力 DIC發(fā)生時患者血小板計數(shù)(PLT)進(jìn)行性降低,凝血酶原時間(PT)、激活部分凝血活酶時間(APTT)延長,纖維蛋白原(FIB)減少,纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)及D-二聚體(D-D)升高。術(shù)后護(hù)理中出現(xiàn)上述指標(biāo)異常時,應(yīng)提高警惕,對各指標(biāo)進(jìn)行動態(tài)觀察,如在動態(tài)觀察中發(fā)現(xiàn)血小板持續(xù)下降,診斷的意義較大;正常凝血酶原時間為(12.0±0.1)s,延長3 s以上則有診斷意義;DIC動態(tài)觀察就可見到纖維蛋白原有持續(xù)減少的傾向,一般低于150 mg/dl時,有診斷意義,連續(xù)凝血酶原時間延長及FDP增多是診斷DIC的敏感指標(biāo),有文獻(xiàn)報道其敏感性分別為91%、100%[4]。同時應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的各項生命體征,如血壓、心率、尿量等,爭取早期發(fā)現(xiàn)凝血異常,及時治療。
診斷成立后立即給予抗凝治療,2 500 U肝素皮下注射,每8小時1次;積極給予保肝治療緩解原發(fā)?。粚τ诤喜⒏腥菊吒鶕?jù)藥敏試驗,選擇敏感抗生素抗感染治療,2~4次/d靜脈滴注,補充凝血因子及血小板,補充血容量,改善微循環(huán)。
采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件,計數(shù)資料比較采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
觀察組早期發(fā)現(xiàn)黏膜出血、指端發(fā)紺、抽血后迅速凝固的現(xiàn)象明顯多于對照組。兩組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。 見表 1。
表1 兩組早期觀察情況比較[n(%)]
觀察組早期懷疑DIC及時診斷處理后患者腎衰竭、死亡發(fā)生率明顯低于對照組,兩組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。兩組其余存活患者經(jīng)過積極治療,出血、一過性休克及腎衰竭得到控制,凝血功能及血小板恢復(fù)正常,好轉(zhuǎn)出院。
表2 兩組DIC治療情況比較[n(%)]
臨床引起DIC的病因較多,其中,國內(nèi)調(diào)查顯示感染、惡性腫瘤占其病因的2/3,國外則以惡性腫瘤為首,肝癌介入治療后發(fā)生DIC并不常見,其原因可能在于嚴(yán)重肝病影響機(jī)體凝血功能;惡性腫瘤導(dǎo)致機(jī)體凝血亢進(jìn),凝血系統(tǒng)激活,長期處于代償性DIC狀態(tài)[5-6];介入治療后,壞死腫瘤細(xì)胞釋放組織因子激活凝血系統(tǒng),加之肝功能本身受損,清除促凝物質(zhì)能力下降,導(dǎo)致凝血發(fā)生。
DIC的早期發(fā)現(xiàn)及治療對預(yù)后至關(guān)重要,因此臨床護(hù)理人員應(yīng)熟練掌握DIC的早期表現(xiàn)、進(jìn)展過程及誘發(fā)因素,有較好的觀察和分析能力,可以根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及實驗室檢查凝血指標(biāo)的變化,考慮到DIC發(fā)生的可能性,如患者有早期出血表現(xiàn),伴動態(tài)觀察中發(fā)現(xiàn)血小板持續(xù)下降,連續(xù)凝血酶原時間延長,F(xiàn)DP或D-D進(jìn)行性升高,纖維蛋白原有持續(xù)減少的傾向,則發(fā)生術(shù)后DIC的可能性極大,應(yīng)立即對癥處理[7]。本文觀察組介入術(shù)后DIC患者,早期護(hù)理觀察中10例患者出現(xiàn)牙齦、口腔黏膜出血表現(xiàn),4例患者穿刺點出現(xiàn)血腫,注射點不易止血,3例患者出現(xiàn)指端發(fā)紺,抽血后迅速凝固,5例患者術(shù)后出現(xiàn)腰痛癥狀,并有血尿。高度懷疑DIC,進(jìn)行實驗室指標(biāo)動態(tài)監(jiān)測的同時準(zhǔn)備DIC搶救措施,早期觀察細(xì)致,對癥處理及時,才未出現(xiàn)死亡病例。對照組患者介入治療后護(hù)理中,DIC相關(guān)癥狀的觀察不足,以致臨床出現(xiàn)血管內(nèi)凝血時,患者情況多較嚴(yán)重,治療不及時,腎衰竭的發(fā)生率及死亡率明顯高于觀察組。
總之,DIC是肝癌介入治療后較少見的并發(fā)癥,但是病情危重,處理不當(dāng)極易導(dǎo)致患者死亡,應(yīng)引起重視,加強(qiáng)介入治療后的護(hù)理觀察,尤其是凝血機(jī)制可能異常者,應(yīng)動態(tài)實驗室檢查,監(jiān)測凝血指標(biāo)變化及各臟器功能,以早期發(fā)現(xiàn)DIC并對癥處理,減少意外發(fā)生。
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