譚世繁，羅 寧，宋一波，陳智華，陳春杰，黃壯志，楊 職

廣東省茂名市人民醫(yī)院呼吸內科，廣東茂名 525000

肺部感染是腦卒中患者最常見的并發(fā)癥和死亡原因之一，其發(fā)生率常常影響病情與預后[1]。以往防治肺部感染的措施，主要有應用抗生素、營養(yǎng)支持、經(jīng)鼻導管吸痰等，隨著纖維支氣管鏡（簡稱纖支鏡）廣泛應用于臨床和術者的技術提高，纖支鏡技術已成為診斷和治療呼吸道疾病不可缺少的手段，經(jīng)纖支鏡吸痰和灌洗治療腦卒中并發(fā)肺部感染的報道也日益增多。為探討纖支鏡技術在重癥腦卒中患者早期應用的臨床意義，本文就我院2009年1月～2010年6月71例重癥腦卒中患者隨機分為治療組和對照組，其中治療組在原發(fā)病治療的基礎上早期采用纖支鏡技術進行氣道處理，與對照組僅采用普通吸痰技術進行氣道處理進行對比分析，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

71例患者均為我院2009年1月～2010年6月住院確診為重癥腦卒中的患者，入選標準：①年齡50～95歲，性別不限；②所有病例均為初發(fā)的急性腦卒中患者，且符合第四屆全國腦血管病會議制訂的診斷標準[2]，經(jīng)頭顱CT或MRI證實為腦出血或腦梗死；③有意識障礙或伴有吞咽困難癥狀并且洼田飲水試驗≥3級者或入院時一側上下肢肌力≤3級需臥床治療者；④美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分≥10分。排除發(fā)病48 h內死亡病例及插管上機病例。其中，男45 例，女 26 例；年齡 60～92歲，平均（75.2±6.9）歲。 將其隨機分為治療組（36例）和對照組（35例）。治療組36例中，男24例，女 12 例；年齡 63～92 歲，平均（76.5±7.0）歲；基礎病為腦梗死13例，腦出血23例。對照組中，男21例，女14例；年齡60～85歲，平均（73.8±6.7）歲；基礎病為腦梗死11例，腦出血24例。兩組在性別、年齡和基礎病比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.340，P=0.560＞0.05；t=1.695，P=0.095＞0.05；χ2=0.174，P=0.677＞0.05）。住院時間14～93 d，兩組患者均無纖支鏡檢查禁忌證。

1.2 診斷標準

重癥腦卒中并發(fā)肺部感染符合醫(yī)院獲得性肺炎診斷標準[3]。肺部感染控制的確定包括以下內容：氣道分泌物明顯減少且體溫低于37.5℃、白細胞總數(shù)及分類基本正常、雙肺呼吸音清晰及床邊X線胸相提示炎癥消退。需機械通氣指征：經(jīng)鼻導管高流量吸氧其外周血氧飽和度低于90%，氧分壓低于60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或呼吸頻率低于12次/min或高于30次/min持續(xù)半小時以上者。

1.3 方法

兩組病例均予以原發(fā)病的基礎治療，包括營養(yǎng)腦細胞、脫水、對癥、支持治療，經(jīng)鼻或口導管吸痰、視情況全身應用抗生素等。治療組在此基礎上每日或隔日床邊纖支鏡（OlymPus BF-P40型）吸痰或灌洗。操作在心電監(jiān)護、血壓及外周血氧飽和度監(jiān)測下進行，操作前視情況先予以藥物降顱壓治療及控制血壓，術中高流量吸氧、置管前常規(guī)向氣管內滴入2%利多卡因3～5 ml，進鏡后直視下吸引清除氣道內分泌物，并留取痰標本送檢細菌培養(yǎng)加藥敏以指導抗生素的使用，同時以生理鹽水沖洗黏稠痰液及痰栓的支氣管，如此反復，總灌洗量不超過100 ml，盡量避免盲目操作和無效吸引，如果患者咳嗽反射嚴重或者血氧飽和度下降明顯則暫停操作，等情況改善后繼續(xù)進行，重復3～5次，連用5～10 d。若呼吸情況不穩(wěn)定或分泌物較多及意識狀態(tài)較差者即行纖支鏡引導下氣管置管術，留置氣管導管。

1.4 觀察指標

肺部感染的發(fā)生率、肺部感染控制時間，需機械通氣率及患者的死亡率。

1.5 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 13.0軟件包進行數(shù)據(jù)處理和分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（±s）表示，計量資料應用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料應用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

治療組在處理過程中有13例需行纖支鏡引導留置氣管導管，留管時間最長15 d，其中3例需行機械通氣處理；對照組有12例需行氣管插管或氣管切開通氣治療。兩組在肺部感染發(fā)生率、肺部感染控制率、需機械通氣率及死亡率方面差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 1。

3 討論

腦卒中對人體的損害是多方面的，除了腦卒中對腦的直接損害外，在急性期所產生的并發(fā)癥往往也是致命的，尤其是重癥腦卒中患者由于意識障礙、吞咽困難、進食嗆咳、咳嗽反射差等、易并發(fā)吸入性肺炎，嚴重影響患者的預后。有關資料顯示約 56%腦卒中患者合并肺炎，誤吸是主要原因[4]。意識障礙、吞咽困難是導致誤吸的主要危險因素，其他包括嘔吐、不活動等，故《指南》推薦：早期評估和處理吞咽困難和誤吸問題，對意識障礙患者應特別注意預防肺炎[4]。本研究顯示，治療組肺部感染的發(fā)生率僅16.7%，明顯低對對照組的42.9%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義，表明早期應用纖支鏡吸痰可明顯減少肺炎的發(fā)生率，因為采用床邊纖支鏡技術包括吸痰、支氣管肺泡灌洗及纖支鏡引導氣管導管的置入等均能有效防止和清除誤吸進入氣管、支氣管內的分泌物，從而防止肺炎的發(fā)生和發(fā)展。

表1 兩組肺部感染、機械通氣、死亡發(fā)生率及肺部感染控制時間比較[n（%）]

重癥腦卒中患者由于有意識障礙及吞咽障礙，咳嗽反射差，如不及時進行氣道處理，口腔、鼻腔內混合有細菌的大量分泌物不能咽下而經(jīng)喉部流入氣管、支氣管和肺泡中，導致吸入性肺炎的發(fā)生。普通吸痰只能吸引聲門上周圍分泌物，反復吸痰因位置、力度不當可能引起黏膜水腫、出血，甚至喉頭、聲門水腫，加劇呼吸困難，而經(jīng)纖支鏡灌洗吸痰是一種安全有效的治療重型腦卒中并發(fā)肺部感染的方法[5]。因纖支鏡可直接進入氣管、支氣管或病變部位，特別是因痰栓形成導致肺不張時，經(jīng)纖支鏡吸引可起到立竿見影的效果。本組結果顯示：治療組肺部感染控制時間為（6.3±3.1）d，較對照組（9.8±3.5）d明顯縮短，且差異有統(tǒng)計學意義，表明纖支鏡吸痰對于腦卒中并發(fā)吸入性肺炎的治療是肯定的。

重癥腦卒中患者由于意識障礙嚴重，舌根后墜及嘔吐、誤吸等，常導致呼吸道不通暢，同時其下丘腦-垂體-腎上腺髓質軸興奮，產生一系列交感神經(jīng)介導的神經(jīng)內分泌反應，大量兒茶酚胺應急性釋放，肺組織充血水腫，可致神經(jīng)源性肺水腫，從而導致嚴重低氧血癥，影響腦的供氧，加重腦的損傷而將會明顯影響預后。本研究顯示：治療組的機械通氣率為8.3%，明顯低于對照組的34.3%，兩組差異有統(tǒng)計學意義，表明早期纖支鏡技術能有效減少患者的通氣率，從而減少了呼吸機相關性肺炎的發(fā)生。

肺炎是腦卒中患者死亡的主要原因之一，15%～25%腦卒中患者死于細菌性肺炎[4]。臨床防治肺部感染，主要有全身應用抗生素、營養(yǎng)支持、局部的痰流引流等，由于腦卒中患者咳嗽反射減弱，氣道保護能力差，加之長期臥床等，大多存在痰液引流不暢的問題，常規(guī)的導管吸痰往往難于有效清除深部的痰液，支氣管引流不暢，支氣管內分泌物及病菌難于清除，因而臨床療效多不理想。采取更有效的措施清除肺內大量的黏稠分泌物，解除氣道阻塞，成為肺部感染治療的關鍵。國內文獻報道纖支鏡下吸痰及肺泡灌洗能有效清除呼吸道內分泌物，解除支氣管阻塞，改善患者肺通氣、換氣功能，局部注藥部位準確療效確切，是治療難治性肺部感染安全、簡便、實用、有效的手段[6]。本研究結果顯示，治療組的死亡率為5.6%，而對照組為25.7%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義，表明早期應用纖支鏡技術對重癥腦卒中患者進行氣道處理能有效降低患者的死亡率。

總之，對重癥腦卒中患者早期應用床邊纖支鏡技術能有效地降低肺部感染的發(fā)生率、縮短肺部感染控制時間、降低患者的機械通氣率及死亡率，是重癥腦卒中患者氣道處理的有效手段。

[1]鄧之駒,楊水泉,瘳浩峰.急性腦卒中病人醫(yī)院獲得性肺部感染162例分析[J].中西醫(yī)結合心腦血管病雜志,2005,3(4)：316-317.

[2]中華神經(jīng)科學會,中華神經(jīng)外科學會.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6)：379-380.

[3] 王吉耀,廖二元,胡品津,等.內科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2008：76-79.

[4]中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組急性腦缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中華神經(jīng)科雜志,2010,43(2)：146-153.

[5]張銀清,陳漢民,廖圣芳,等.經(jīng)纖支鏡吸痰治療重癥腦卒中并發(fā)肺部感染療效觀察[J].中國內鏡雜志,2003,9(5)：94.

[6]張福瑞,劉霞,岳新召,等.纖維支氣管鏡灌洗治療頑固性肺部感染的臨床研究[J].醫(yī)藥論壇雜志,2010,31(9)：43-44.