李勁松

（宣恩縣民族醫(yī)院，湖北 宣恩 445500）

特發(fā)性室性心動(dòng)過速（idiopathic ventricular tachycardia，IVT） 是一組沒有明顯心臟結(jié)構(gòu)和功能異常的單形性室性心動(dòng)過速，目前，除射頻消融術(shù)外，主要靠藥物治療[1]，常用藥物有普羅帕酮（心律平）、維拉帕米（異搏定）、三磷酸腺苷（ATP）、普萘洛爾（心得安）、可達(dá)龍、西地蘭治療，β-受體阻滯劑、倍它樂克、利多卡因等10多種，2008年1月至2010年6月，宣恩縣民族醫(yī)院收治IVT患者68例，其中藥物治療62例，現(xiàn)將不同藥物治療IVT患者的臨床療效和安全性比較結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組62例，男49例，女13例。年齡15～61歲，平均（31.5±15.3）歲；病程0.5～10年；平均（4.6±1.7）年，每次發(fā)作時(shí)間數(shù)秒到時(shí)60h不等，其中28例呈陣發(fā)性發(fā)作，發(fā)作時(shí)全部病例自覺心悸、胸悶，5例（8.1%）出現(xiàn)暈厥，2例（3.2%）出現(xiàn)抽搐，此外無其他癥狀及體征。62例超聲心動(dòng)圖、心肌酶、血壓、血脂、血尿常規(guī)均正常。

1.2 室速診斷

經(jīng)體表心電圖、食道心電圖、心內(nèi)電生理檢查（EPS）和經(jīng)射頻消融（RFCA）證實(shí)，62例IVT患者中，左室IVT32例，QRS波群時(shí)間0.12～0.15s，平均心室率122～290次/分鐘，其中8例心電軸正常，21例心電軸左偏，5例心電軸右偏，3例經(jīng)EPS證實(shí)為折返機(jī)制；右室IVT30例，QRS波群時(shí)間0.12～0.15s，平均心室率130～210次/分鐘，其中26例心電軸左偏，4例心電軸右偏，例經(jīng)EPS證實(shí)為折返機(jī)制；12導(dǎo)聯(lián)心電圖可見偶發(fā)或多發(fā)室性期前收縮，46例可見房室分離，其中11例心尖部異常自律性室速，無明顯ST-T缺血性改變。

1.3 治療方法

①心律平（35～70mg）12例；②異搏定（5mg）10例；③可達(dá)龍（150mg）9例；④西地蘭（0.4mg）8例；⑤利多卡因（50～100mg）6例。以上五種藥物均加入0.9%氯化鈉或5%葡萄糖注射液10～20mL中，在5～10min內(nèi)靜脈注射完畢；⑥三磷酸腺苷（ATP） 9例：ATP10～20mg在1～2s內(nèi)快速靜脈注射；⑦胺碘酮8例：胺碘酮150mg加入5%葡萄糖注射液20mL中20min內(nèi)靜注完畢。以上藥物無效時(shí)重復(fù)使用一次。各組患者年齡、性別、病程、類型、心室率、血壓、房徑等均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.4 觀察指標(biāo)

IVT患者用藥前后心率、心律、血壓、12導(dǎo)聯(lián)ECG、靜脈炎發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS15.0軟件包，將所得資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 療效標(biāo)準(zhǔn)

①有效：心動(dòng)過速終止轉(zhuǎn)為竇律，4h心動(dòng)過速未能終止，但室率＜120次/分鐘。②無效：心動(dòng)過速未終止，且室率＞120次/分鐘。

2.2 藥物不良反應(yīng)

①嚴(yán)重心動(dòng)過緩（HR＜45次/分鐘）；②嚴(yán)重低血壓（BP＜90/60mmHg）；③高度房室傳導(dǎo)阻滯；④QRS波群時(shí)間＞0.5s；⑤心動(dòng)過速終止時(shí)出現(xiàn)＞2s的P-R間期；⑥發(fā)生淺表靜脈炎。

2.3 療效及不良反應(yīng)

見表1。

表1 不同藥物治療IVT療效及不良反應(yīng)比較

3 討 論

3.1 特發(fā)性室性心動(dòng)過速的特點(diǎn)

特發(fā)性室性心動(dòng)過速患者中，青年男性占比較大，本組男女比較為3.77∶1，58例（93.5%）的患者＜35歲。過去認(rèn)為，室性心動(dòng)過速均見于嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病人，而本組患者心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)，發(fā)作后一般狀態(tài)好，無任何臨床器質(zhì)性心臟病，輔助檢查均正常；心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)，大部分患者（75.8%）QRS呈RBBB伴電軸左偏，小部分（14.5%）伴電軸右偏；心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)，QRS＜0.12s。無血液動(dòng)力學(xué)異常，無心肌缺血臨床癥狀，心肌酶正常；心動(dòng)過速終止后，Ⅱ、Ⅲ、avF、V～V導(dǎo)聯(lián)呈典型冠狀T波。本組患者均無1例心室撲動(dòng)、心室纖顫發(fā)生，也未發(fā)生嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙。

3.2 特發(fā)性室性心動(dòng)過速的藥物治療

心律平抗心律失常不僅譜廣、起效快，而且療效高，不良反應(yīng)小，與其他各組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。因此是治療室上性心動(dòng)過速的首選藥。有文獻(xiàn)[2]報(bào)道，心律平對右室流出道IVT敏感，對左室IVT及右室心尖部異常自律性IVT效果不佳，本組中也存在這一現(xiàn)象，無效的1例正是左室IVT，但這一現(xiàn)象并不太突擊，此外，對嚴(yán)重心功能不全、心源性休克、嚴(yán)重心動(dòng)過緩、心臟傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、明顯的電解質(zhì)紊亂、嚴(yán)重的阻塞性肺疾病、哮喘及明顯的低血壓者禁用心律平，妊娠3個(gè)月和哺乳期婦女慎用。異搏定療效與起效時(shí)間與心律平差異不大（P＞0.05），但其安全性不及心律平，本觀察中有3例出現(xiàn)不良反應(yīng)，其中，淺表靜脈炎2例，嚴(yán)重低血壓1例，因此。對有心功能不全、房室傳導(dǎo)阻滯和低血壓者當(dāng)禁用，需要指出的是異搏定對對右室IVT效果不佳，但左室IVT則比較敏感，這與心律平正好形成互補(bǔ)；可達(dá)龍屬Ⅱ類抗心律失常藥，具有廣泛抗心律失常作用，尤其適用于器質(zhì)性心臟病、左心功能不全、左室肥大、室內(nèi)傳導(dǎo)障礙者，因其不影響心功能狀態(tài)及室內(nèi)傳導(dǎo)，基本無致心律失常作用，安全性高于其他抗心律失常藥。西地蘭能避免快速房性心律失常所致的血流動(dòng)力學(xué)障礙，控制心室率作用大，但對房性快速心律失常終止效果差。胺碘酮有利于改善心排出量，能防止心功能惡化，但整體療效并不理想[3]。ATP對不同部位，不同機(jī)制IVT的療效有待觀察，能否終止由異位起搏點(diǎn)自律性增高或觸發(fā)機(jī)制所致的心動(dòng)過速尚不清楚[4]，本文5例左室IVT電復(fù)律有效，而4例右室心尖部異常自律性IVT無效，利多卡因?qū)佗馼類抗心律失常藥，本文1例右室心尖部異常自律性IVT靜脈注射利多卡因無效而靜脈注射慢心律有效，但其余均無效，后改用心律平后方治愈，其原因有待進(jìn)一步探討。

總之，對特發(fā)性室性心動(dòng)過速的藥物治療，心律平當(dāng)是首選藥，但不是唯一用藥，異搏定、可達(dá)龍、西地蘭、三磷酸腺苷和胺碘酮都各有特點(diǎn)，利多卡因基本無效。臨床實(shí)踐中應(yīng)根據(jù)具體患病癥狀，對癥下藥、靈活掌握，當(dāng)藥物治療無效或伴血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)還要應(yīng)選電復(fù)律，電擊將有應(yīng)激性的心肌瞬間同步除極，阻斷折返環(huán)，似對折返性心動(dòng)過速特別有效，同時(shí)，還要充分考慮各種藥物的不良反應(yīng)，將有效性與安全性有機(jī)結(jié)合起來，追求標(biāo)本兼治的理想效果。

[1] 陳剛,張奎俊,陳新,等.特發(fā)性右心室流出道室性心動(dòng)過速/室性早搏的性別、年齡和臨床特點(diǎn)[J].中華心律失常學(xué)雜志,2010,14(3) ：620.

[2] 嚴(yán)巧蓮.對比分析陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的藥物治療[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2010,4(17)：126.

[3] 高艷紅.特發(fā)性室性心動(dòng)過速與繼發(fā)性室性心動(dòng)過速臨床特點(diǎn)分析[J].海南醫(yī)學(xué),2010,21(9)：52-53.

[4] 張華光,鐘國強(qiáng),劉唐威,等.特發(fā)性室性心動(dòng)過速臨床與心電圖特征分析[J].實(shí)用心電學(xué)雜志,2007,16(3)：171-172.