黎肖梅 羅小丹

（廣東省高州市婦幼保健院婦產(chǎn)科，廣東 高州 525000）

在2008年至2010年2年中，高州市婦幼保健院一共行105例子宮切除術(shù)，其中有56例腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)（LAVH），均取得了很好的療效，現(xiàn)進(jìn)行如下說(shuō)明。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組資料56例，年齡40～62歲，平均（45±3.1）歲。其中子宮肌瘤45例，子宮肌腺瘤7例（合并子宮內(nèi)膜異位癥3例），功能性子宮出血2例，子宮內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)2例。子宮＜12孕周50例，12～14孕周6例。有下腹部手術(shù)史者9例。術(shù)前所有病例常規(guī)行婦科檢查（B超、宮頸細(xì)胞學(xué)檢查或分段診刮），排除宮頸及宮體的惡性病變。取同期陰式子宮切除術(shù)49例為對(duì)照組，兩組在年齡、病情等方面相比無(wú)顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

對(duì)照組：按常規(guī)手術(shù)方法行陰式子宮全切除術(shù)；腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)：對(duì)患者麻醉使用全麻，在術(shù)前進(jìn)行同開(kāi)腹手術(shù)的準(zhǔn)備。①在患者的膀胱截石位進(jìn)行舉宮器的放置；②在患者臍部進(jìn)行穿刺以建立氣腹，使得腹腔內(nèi)壓達(dá)12～14mmHg，放入腹鏡，對(duì)盆、腹進(jìn)行檢查，判斷是否可以在腹腔鏡下進(jìn)行手術(shù)；③在下腹的兩側(cè)分別放入第2（右）、3、4（左）穿刺套管；④使用單極凝切對(duì)輸卵管、卵巢固有韌帶和子宮圓韌帶進(jìn)行切除，對(duì)附件進(jìn)行切除前進(jìn)行凝切骨盆漏斗韌帶；⑤把闊韌帶的前葉剪開(kāi)，將膀胱子宮反折處的腹膜打開(kāi)，使用鈍性下推將膀胱推至宮頸外口，在剪開(kāi)闊韌帶前后葉的同時(shí)將宮旁疏松芥蒂組織分離到骶韌帶水平；⑥讓助手用手指經(jīng)陰道將后穹隆上舉，貼近宮頸用單極鉗在上舉的陰道口的組織處做小的切口，延長(zhǎng)大約2cm后轉(zhuǎn)行陰道手術(shù)；⑦在膀胱附著于宮頸下大約0.5cm的地方繞宮頸將陰道黏膜切開(kāi)，對(duì)膀胱宮頸筋膜進(jìn)行銳性分離，上推直腸間組織、宮頸和膀胱至盆腔。對(duì)子宮血管、骶韌帶和主韌帶進(jìn)行縫扎、切斷、鉗夾。運(yùn)用碎取子宮及半剖開(kāi)子宮的方式將子宮經(jīng)陰道取出。用2-0薇喬線用連續(xù)內(nèi)翻的方法對(duì)陰道殘端黏膜進(jìn)行縫合。再次進(jìn)行充氣檢查盆、腹腔內(nèi)的各個(gè)臟器有無(wú)出血情況，最后清洗腹腔，手術(shù)完成。

2 結(jié) 果

在56位患者中，53例手術(shù)獲得成功，3例位中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，成功率94.6%。3位進(jìn)行中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的患者均因子宮內(nèi)膜異位癥并伴有慢性盆腔炎導(dǎo)致盆腔內(nèi)的臟器廣泛粘連而無(wú)法分離，所以，為了避免嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)，使用開(kāi)腹來(lái)完成手術(shù)。在56位患者中，有1例出現(xiàn)膀胱破裂，經(jīng)鏡下修補(bǔ)縫合，恢復(fù)狀況良好。兩組的手術(shù)時(shí)間相比差異無(wú)顯著性（P＞0.05），但兩組的術(shù)中出血量、術(shù)后的肛門(mén)排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間相比差異有顯著性（P＜0.05）。兩組患者手術(shù)情況比較見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（±s）

住院時(shí)間(h)觀察組 53 24±1.5 96.40±23.52 115.24±26.25 20±2 6.0±1.2對(duì)照組 47 38±2.0 87.35±20.33 139.41±20.23 48±4 8.5±1.5組別 n肛門(mén)排氣時(shí)間(h)手術(shù)時(shí)間(min) 出血量(mL) 下床活動(dòng)時(shí)間(h)

3 討 論

3.1 對(duì)腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)手適應(yīng)證的嚴(yán)格掌握[1]，在手術(shù)中進(jìn)行充氣置鏡后腰全面對(duì)骨盆腔的狀況進(jìn)行探查，對(duì)手術(shù)的難易程度進(jìn)行客觀的判斷，出現(xiàn)盆腔和腹腔臟器廣泛粘連，在鏡下分離較困難的患者，應(yīng)該根據(jù)術(shù)者的熟練程度決定是否進(jìn)行腹腔鏡下手術(shù)，對(duì)于難以在鏡下完成的手術(shù)應(yīng)該果斷進(jìn)行中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。在對(duì)有剖宮產(chǎn)手術(shù)史的患者進(jìn)行膀胱下推和剪開(kāi)膀胱子宮反折腹膜時(shí)應(yīng)該特別注意，因?yàn)樵谶M(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)后的粘連和組織的增厚、界限不清會(huì)會(huì)增加分離時(shí)損害膀胱的概率，在本組1例膀胱損傷者就是因?yàn)榇嗽?，所以?yīng)特別注意。子宮大于孕12周的6例患者，手術(shù)雖然已經(jīng)順利完成，但是在術(shù)中，因?yàn)閷m體過(guò)大，舉宮的效果不佳，造成腹腔空間不夠，給操作帶來(lái)困難，從而導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間增加，出血量增多，極易出現(xiàn)并發(fā)癥，以至于腹腔鏡的特點(diǎn)無(wú)法體現(xiàn)，所以我們建議，在對(duì)子宮孕在12周以上的患者，應(yīng)該采用開(kāi)腹手術(shù)。

3.2 手術(shù)時(shí)注意事項(xiàng)

①在運(yùn)用單雙極凝切組織時(shí)，輸出的功率應(yīng)該控制在30～50W；應(yīng)該采用擊鼓式的方法進(jìn)行止血，以避免在進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的凝切組織等操作時(shí)，使其熱效應(yīng)的范圍擴(kuò)大導(dǎo)致臨近的器官和組織受到損害；②在腹腔鏡直視的情況下，最大可能的將膀胱下推游離到宮頸外口，為陰式手術(shù)從穹隆進(jìn)入腹腔創(chuàng)造有利的條件，而且可以最大程度的保證膀胱在手術(shù)時(shí)不受傷害；③在陰道穹隆處切小口可以降低手術(shù)的難度，使經(jīng)陰道處理子宮動(dòng)靜脈、骶韌帶、主韌帶簡(jiǎn)單、安全；④當(dāng)患者子宮較大時(shí)，把置鏡孔相應(yīng)的上移2～3cm可以擴(kuò)大操作空間和鏡下的視野。

3.3 LAVH的特點(diǎn)

LAVH的優(yōu)點(diǎn)有：術(shù)中的出血量少、對(duì)患者造成的創(chuàng)傷小、術(shù)中安全性高、術(shù)后恢復(fù)快等。LAVH的采用使得原先因?yàn)榕枨徽尺B或附件的病變而造成無(wú)法進(jìn)行陰式手術(shù)的患者避免了開(kāi)腹手術(shù)，很大程度上拓寬了陰式子宮切除術(shù)的適應(yīng)證范圍。陰道后穹隆處切口、腹腔鏡直視下下推膀胱為陰道手術(shù)的具體操作提供了有利條件，降低了直腸、膀胱、輸尿管損傷的可能性，簡(jiǎn)化了手術(shù)的步驟，操作簡(jiǎn)單，術(shù)者容易掌握。在縫合陰道殘端后對(duì)腹腔充氣，再次檢查有無(wú)臟器的損傷和盆腔的出血，使陰式子宮切除術(shù)造成的并發(fā)癥的發(fā)病率大大降低。此術(shù)式結(jié)合了腹腔鏡手術(shù)和陰式子宮切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，已成為目前應(yīng)用最廣泛的術(shù)式之一，有報(bào)道腹腔鏡輔助陰式子宮切除手術(shù)成功率達(dá)96.7%[2]。其應(yīng)用前景十分可觀。

3.4 預(yù)防并發(fā)癥的出現(xiàn)

手術(shù)適應(yīng)證的嚴(yán)格掌握是順利完成腹腔鏡手術(shù)的保證，也是減少手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵，對(duì)于難以在鏡下完成的手術(shù)應(yīng)該果斷進(jìn)行中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，術(shù)中術(shù)后的安全是判斷手術(shù)質(zhì)量的重要依據(jù)；在完成高難度的手術(shù)時(shí)，術(shù)者應(yīng)具備熟練的鏡下操作技巧，特別是打結(jié)和縫合技術(shù)，本組中在對(duì)1例進(jìn)行鏡下膀胱損傷修補(bǔ)縫合，從而避免了中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。

總而言之，隨著腹腔鏡器械的不斷完善和改進(jìn)，術(shù)者技術(shù)的不斷提高和進(jìn)步，更多的開(kāi)腹手術(shù)將會(huì)被腹腔鏡手術(shù)代替，腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用范圍也會(huì)逐步擴(kuò)大，手術(shù)的優(yōu)越性和安全性將更突出。在我們看來(lái)，只要保證術(shù)者對(duì)手術(shù)適應(yīng)證的嚴(yán)格掌握，操作要領(lǐng)的規(guī)范使用，操作技巧的熟練掌握，LAVH會(huì)成為一種重要的手術(shù)方法

[1]王偉,高紀(jì)英,丁兆俠.腹腔鏡輔助經(jīng)陰子宮切除術(shù)40例臨床分析[J].腹腔鏡外科雜志,2006,11(2)：118.

[2]董浩梁.腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)121例分析[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2005,5(3)：187.