郭欣 潘云峰 宋澤蓉 魏秋靜 郭興華 方霖楷

乙肝病毒感染對(duì)RF檢測(cè)結(jié)果的影響及臨床意義

郭欣 潘云峰 宋澤蓉 魏秋靜 郭興華 方霖楷

目的研究類(lèi)風(fēng)濕因子(Rheumatoid Factor，簡(jiǎn)稱RF)在慢性乙型肝炎中的表達(dá)情況，并探討其與慢性乙型肝炎誤診的關(guān)系及降低誤診發(fā)生的措施。方法檢測(cè)217例乙肝患者血清中RF濃度，生化指標(biāo)丙氨酸轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)移酶(AST)和總膽紅素(TBil)，乙肝病毒標(biāo)志物，即乙肝表面抗原(HBsAg)，乙肝表面抗體(抗-HBs)，乙肝e抗體(抗-HBe)，乙肝核心抗體(抗-HBc)，乙肝e抗原(HBeAg)，及補(bǔ)體C3、C4。比較乙肝活動(dòng)組與非活動(dòng)組的RF陽(yáng)性率，RF陽(yáng)性組與RF陰性組間各乙肝檢測(cè)項(xiàng)目的陽(yáng)性率，對(duì)RF與各生化、補(bǔ)體檢測(cè)項(xiàng)目間進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析。結(jié)果乙肝活動(dòng)組RF陽(yáng)性率高于非活動(dòng)組(P＜0.05);RF陽(yáng)性組的HBsAg陽(yáng)性率高于陰性組(P＜0.05)，RF陰性組的抗-HBs和抗-HBe陽(yáng)性率均高于陽(yáng)性組(P＜0.05);RF與ALT、AST、TBil間存在正相關(guān)(P＜0.05)。結(jié)論慢性乙型肝炎患者可能因乙肝病毒感染后機(jī)體免疫紊亂，致使RF檢測(cè)陽(yáng)性，臨床上結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、常規(guī)生化及其他輔助檢查加以分析，可減少風(fēng)濕病的誤診率。

類(lèi)風(fēng)濕因子;慢性乙型肝炎;誤診

乙型肝炎(hepatitis B，簡(jiǎn)稱乙肝)是由乙型肝炎病毒引起的，以肝臟損害為主的一組全身性傳染病，我國(guó)是乙肝的高發(fā)區(qū)。其發(fā)病機(jī)制尚未完全明了，目前認(rèn)為與機(jī)體的免疫應(yīng)答有關(guān)。由于循環(huán)免疫復(fù)合物在血管壁和關(guān)節(jié)腔滑膜的沉積及補(bǔ)體的激活，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎、肌炎等肝外表現(xiàn)［3，1］。有文獻(xiàn)報(bào)道，15%～70%慢性肝病患者類(lèi)風(fēng)濕因子檢測(cè)陽(yáng)性，類(lèi)風(fēng)濕因子在某些情況下，可對(duì)乙型肝炎病毒標(biāo)志物的檢測(cè)造成干擾［2］。乙型肝炎并發(fā)的反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎常累及雙側(cè)手部小關(guān)節(jié)，并可有晨僵表現(xiàn)，當(dāng)同時(shí)RF檢測(cè)陽(yáng)性時(shí)，易誤診為類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。為探討乙肝病毒感染對(duì)RF檢測(cè)結(jié)果的影響，我們對(duì)乙肝患者血清RF、乙肝病毒標(biāo)志物、三項(xiàng)生化指標(biāo)(ALT、AST、TBil)及免疫指標(biāo)(C3、C4)進(jìn)行分析。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料隨機(jī)選擇2006年12月至2010年1月我院住院診斷為慢性乙型肝炎患者217例，其中男151例，女66例，年齡5～80歲，平均(40.17±13.632)歲，所有患者均符合2000年9月西安會(huì)議病毒性肝炎防治方案規(guī)定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，并無(wú)合并其他系統(tǒng)疾病。

1.2 方法所有受試對(duì)象均采清晨空腹靜脈血。

1.2.1 RF使用Orion Diagnostica公司提供的RF-PAIA試劑盒(免疫散射比濁法)檢測(cè)類(lèi)風(fēng)濕因子(RF)，嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)操作。以RF＞20 IU/ml為陽(yáng)性。

1.2.2 生化指標(biāo)檢測(cè)使用四川邁克生物科技股份有限公司提供的丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶測(cè)定試劑盒(IFCC法)和門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶測(cè)定試劑盒(IFCC法)分別檢測(cè)丙氨酸轉(zhuǎn)移酶(ALT)和天冬氨酸轉(zhuǎn)移酶(AST)。使用四川邁克生物科技股份有限公司提供的總膽紅素測(cè)定試劑盒(氧化法)檢測(cè)總膽紅素(TBil)。嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)操作。

1.2.3 乙肝病毒標(biāo)志物使用中山生物工程有限公司提供的乙型肝炎病毒表面抗原診斷試劑盒、乙型肝炎病毒表面抗體診斷試劑盒、乙型肝炎病毒e抗體診斷試劑盒和乙型肝炎病毒核心抗體診斷試劑盒，沈陽(yáng)惠民生物工程有限公司提供的乙型肝炎病毒e抗原診斷試劑盒，采用雙抗體夾心法(ELISA)分別檢測(cè)乙型肝炎病毒表面抗原，表面抗體，e抗體，核心抗體，e抗原。嚴(yán)格按說(shuō)明書(shū)操作。

1.2.4 免疫指標(biāo)德國(guó)羅氏診斷有限公司提供的C3測(cè)定試劑盒(免疫散射比濁法)、C4測(cè)定試劑盒(免疫散射比濁法)分別檢測(cè)補(bǔ)體C3、C4。嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)操作。

1.2.5 依據(jù)ALT、AST及TBil水平分組，以ALT＞35 U/L、AST＞40 U/L或TBil＞17.1 mmol/L為乙肝活動(dòng)組，其余為乙肝非活動(dòng)組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 11.5進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，資料計(jì)量數(shù)據(jù)用(±s)表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 乙肝活動(dòng)組與非活動(dòng)組間RF檢測(cè)結(jié)果的比較乙肝活動(dòng)組RF陽(yáng)性率為43.2%(70/162)，非活動(dòng)組為21.2% (12/55)，兩組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，即乙肝活動(dòng)組RF陽(yáng)性率高于非活動(dòng)組。

2.2 RF陽(yáng)性組與RF陰性組間各乙肝病毒標(biāo)志物陽(yáng)性率的比較RF陽(yáng)性組的HBsAg陽(yáng)性率高于陰性組(P＜0.05); RF陰性組的抗-HBs、抗-HBe陽(yáng)性率均高于陽(yáng)性組(P＜0.001)。兩組間HBeAg陽(yáng)性率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

2.4 RF與各生化、補(bǔ)體檢測(cè)項(xiàng)目間的關(guān)聯(lián)分析RF與ALT、AST、TBil間存在正相關(guān)(P＜0.05)，關(guān)聯(lián)系數(shù)r分別為0.224、0.249、0.178。RF與其他項(xiàng)目不相關(guān)(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表1 RF陽(yáng)性組與RF陰性組間各乙肝檢測(cè)項(xiàng)目陽(yáng)性率的比較(例，%)

表2 RF與各肝功能、免疫檢測(cè)項(xiàng)目間的關(guān)聯(lián)分析

3 討論

RF是機(jī)體對(duì)變性IgG(或抗原抗體復(fù)合物)產(chǎn)生的抗體，可見(jiàn)于多種風(fēng)濕性疾病，如類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性硬化等，也可見(jiàn)于肝炎、單核細(xì)胞增多癥、流行性感冒、結(jié)核、血吸蟲(chóng)病等感染性疾病，某些腫瘤及5%左右的正常人。目前臨床上檢測(cè)的RF為IgM型，主要起調(diào)節(jié)免疫激活補(bǔ)體及促進(jìn)免疫復(fù)合物清除的作用。

本研究中，我們發(fā)現(xiàn)乙肝活動(dòng)組RF陽(yáng)性率高于非活動(dòng)組(P＜0.05)。其機(jī)制一方面可能是乙肝活動(dòng)期，HBV病毒復(fù)制增多，因機(jī)體免疫應(yīng)答產(chǎn)生抗體;另一方面可能是乙肝病毒感染后，機(jī)體免疫應(yīng)答造成肝細(xì)胞損傷，大量細(xì)胞內(nèi)成分釋放入血，進(jìn)而機(jī)體自身免疫應(yīng)答產(chǎn)生針對(duì)細(xì)胞內(nèi)成分的自身抗體。有文獻(xiàn)報(bào)道，慢性乙肝患者血中可檢測(cè)到某些非特異性自身抗體，如抗核抗體(ANA)、抗線粒體抗體(anti-AMA)、抗平滑肌抗體(anti-SMA)等［4-6］，并刺激機(jī)體產(chǎn)生抗抗體，如RF。

在RF陽(yáng)性組與RF陰性組間各乙肝病毒標(biāo)志物陽(yáng)性率的比較中，RF陰性組的抗-HBs、抗-HBe陽(yáng)性率高于陽(yáng)性組(P＜0.05)。HBsAb為保護(hù)性抗體，提示機(jī)體獲得了對(duì)HBV的免疫力，而HBeAb陽(yáng)性轉(zhuǎn)換表示病毒復(fù)制多處于靜止?fàn)顟B(tài)，此時(shí)可因病毒數(shù)減少，肝細(xì)胞損傷減輕，免疫應(yīng)答減輕，故RF產(chǎn)生減少。RF陽(yáng)性組的HBsAg陽(yáng)性率高于陰性組(P＜0.05)，考慮可能與ELISA方法檢測(cè)HBsAg時(shí)，RF與標(biāo)記抗體Fc段結(jié)合造成假陽(yáng)性有關(guān)［2］，但由于本次研究選取的研究對(duì)象均為慢性乙型肝炎患者，排除了其他系統(tǒng)疾病，故表面抗原及c抗體總陽(yáng)性率均接近100%，不適合做比較分析。有學(xué)者報(bào)道，類(lèi)風(fēng)濕因子與e抗原存在相關(guān)［7］，但本研究中，兩組間HBeAg陽(yáng)性率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，可能與樣本量有關(guān)，具體原因有待增加樣本量作進(jìn)一步研究。

關(guān)聯(lián)性分析結(jié)果為RF與ALT、AST、TBil有正相關(guān)性(P＜0.05，r分別為0.224、0.249、0.178)，而與C3、C4無(wú)相關(guān)性(P＞0.05)。ALT、AST、TBil的升高常提示肝細(xì)胞的損傷程度加重，RF與三者均存在正相關(guān)，再次提示了乙肝病毒感染后機(jī)體免疫紊亂可使RF產(chǎn)生增多;另外RF也有影響機(jī)體免疫的作用，在肝炎活動(dòng)的情況下，高濃度的RF有可能加重肝臟免疫損傷。C3、C4常用以反映補(bǔ)體系統(tǒng)功能及肝功能損傷程度，但本研究中，RF與其不相關(guān)，其原因可能與病情分期有關(guān)。急性炎癥期，肝細(xì)胞損害較輕，補(bǔ)體合成可代償性增加，當(dāng)肝細(xì)胞損傷加重時(shí)，補(bǔ)體合成減少，補(bǔ)體系統(tǒng)被激活而消耗增多，才出現(xiàn)C3、C4下降［8］。

經(jīng)上述分析可見(jiàn)，RF不僅可因HBV感染后引起的機(jī)體免疫紊亂而產(chǎn)生，而且一定程度上可反映肝細(xì)胞的損傷。當(dāng)臨床上出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛及RF陽(yáng)性的患者，除了考慮風(fēng)濕病及其他自身免疫病時(shí)，還應(yīng)注意鑒別是否病毒感染等引起的肝外表現(xiàn)。在接診此類(lèi)患者時(shí)，應(yīng)結(jié)合其病史、臨床表現(xiàn)及肝炎病毒標(biāo)志物、HBV-DNA、常規(guī)生化、自身抗體等輔助檢查加以診斷，減少誤診率。

［1］Andreas Reimold，Biff F.Palmer.Viruses and arthritis:new challenges in diagnosis，therapy，and immunization.The American Journal of the Medical Sciences，2010，6(339):549-556．

［2］許順姬，樸紅心.HBsAg和RF共存的相互關(guān)系及其臨床意義.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2008，3(10):1992-1994．

［3］中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲(chóng)病學(xué)分會(huì)、肝病學(xué)分會(huì).病毒性肝炎防治方案.中華肝病雜志，2000，8(6):324-332．

［4］Fang Fang，Hua-Liang Wang，Ping Ye，et al.Detection of autoantibodies in the serum of primary hepatocarcinoma patients.Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2002，1(1):94-95．

［5］S Shantha，SP Thyagarajan，RK Premavathy，et al.Correlation of autoimmune reactivity with hepatitis B and C virus(HBV and HCV)infectioninhistologicallyprovenchronicliverdiseases.Indian J Med Microbiol，2002，20(1):12-5．

［6］吳赤紅，徐小元，田庚善，等．慢性丙型肝炎患者血清自身抗檢檢測(cè)后研究．中華醫(yī)學(xué)雜志，2006，26(6):390-393．

［7］Watanabe K，Ohkobo Y，F(xiàn)unahashi Y，et al.An investigation on immunoglobulin rheumatoid factor classes in hepatitis carriers of different B virus.Clinical rheumatology，1991，10(1):31-37．

［8］程玉萍，許亞輝，孫婷.病毒性肝炎患者血清CRP和補(bǔ)體C3的變化及其意義.實(shí)用醫(yī)技雜志.2007，14(35):4816-4817．

The function and clinical significance of hepatitis B virus infection on RF test results

GUO Xin，PANYun-feng，SONG Ze-rong，et al.Department of Rheumatology and Immunology，The Third Hospital Affiliated to Sun Yat-sen University，Guangzhou 510630，China

ObjectiveTo research the expression of RF in the chronic HBV，then explore its relationship with misdiagnosis of chronic HBV and the methods to reduce misdiagnosis.MethodsThe concentration of RF，ALT and AST in 217 HBV patients's serum were detected.In these patients，the HBV markers were also been detected，included HBsAg，anti-HBs，anti-HBe，anti-HBc and HBeAg.Compared positive rate of RF in HBV activity group with non-active group，and compared the positive rate of such HBV inspective items in RF positive group with the RF negative group，conducted the correlation analysis of RF and biochemical inspective items.ResultsThe positive rate of RF was higher in the HBV activity group compare to the non-active group(P＜0.05)，the positive rate of anti-HBs was higher in the RF positive group compared to the RF negative group (P＜0.05)，there was positive correlation between RF and ALT，AST，TBil(P＜0.05).ConclusionThe damage of liver cells cause immunologic derangement，it may lead to the positive of RF in chronic hepatitis B.In clinical，to combine history，clinical manifestation，biochemical tests and others supplementary means can increase the diagnostic accuracy and reduce misdiagnosis．

Rheumatoid factors;Chronic hepatitisB;Misdiagnosis

510630廣州市中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院

潘云峰gxsubi2006@yahoo.com.cn